Krankheit der Woche XVIII: Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

BENIGNER PAROXYSMALER LAGERUNGSSCHWINDEL
BPLS, Cupulolithiasis, Canalolithiasis

Was ist das und wie entsteht es?

Das Gleichgewichtsorgan in unserem Innenohr ist ein Wunderwerk der Physik. Drehbewegungen werden durch ein auf Massenträgheit beruhendes Prinzip wahrgenommen. Das sog. Bogengangsorgan besteht aus 3 fast kreisförmigen Gängen, die senkrecht aufeinander stehen und mit Flüssigkeit (Endolymphe) gefüllt sind. In diese Flüssigkeit ragen die Sinneszellen umgeben von einer gallertigen Substanz (Cupula), die dichter und schwerer ist als die Endolymphe. Bei Bewegung gerät die Flüssigkeit in Bewegung, wodurch die Cupula und mit ihr die Sinneszellen eine Scherkraft erfahren, die zur Signalweiterleitung ins Gehirn führt.
Eine Aussackung am Ende der Bogengänge dient zur Wahrnehmung von gerade gerichteter Beschleunigung, sowohl horizontal als auch vertikal. Auch hier sind die Sinneszellen von einer Gallerte umgeben, die aber zusätzlich durch kleine Kristalle (Otolithen) verstärkt ist um eine höhere Trägheit zu erreichen.

Löst sich nun einer dieser Otolithen und gerät in einen der Bogengänge (Canalolithiasis) reizt er dort im Vorbeischwimmen fälschlicherweise die Cupula und gaukelt dem Körper vor er befände sich in einer Drehung. Die Augen nehmen diese jedoch nicht wahr und das Gehirn verabreitet die gegensätzlichen Impulse zu einem Gefühl des Schwindels. Bleibt der Körper ruhig, legt sich der Otolith nieder und der Impuls verschwindet. Bei erneuter Bewegung des Kopfes wird er wieder „aufgewirbelt“ und es kommt erneut zu Beschwerden.

Was merkt man?

Das Hauptsymptom ist eine lage- bzw. bewegungsabhängiger Schwindel, der einige Sekunden nach Bewegung des Kopfes einsetzt und nach kurzer Zeit wieder verschwindet. Verbunden ist dieser Drehschwindel mit Übelkeit, die so stark sein kann, dass die Patienten auch erbrechen. Am stärksten sind die Symptome typischerweise am Morgen, bei den ersten Bewegungen nach dem Aufwachen.
Bleibt die Erkrankung länger unbehandelt, gerät zunehmend das ganze Gleichgewichtssystem des Patienten durcheinander und es entwickelt sich eine Gangunsicherheit.

Wie stelle ich es fest?

Häufig ist bereits die typische Anamnese kurzer Drehschwindelattacken bei Kopfbewegung fast ausreichend zur Diagnosestellung. Ergänzend führt man eine sog. Lagerungsprobe nach Dix-Hallpike durch. Dabei wird der Patient mit zur kranken Seite gedrehtem Kopf plötzlich aus sitzender Haltung nach hinten gelegt. Mit einigen Sekunden Verzögerung zeigt sich ein rotatorischer Nystagmus, eine krankhafte Augenbewegung, die dann wieder abklingt. Solange der Nystagmus anhält besteht beim Patienten ein Gefühl der Übelkeit.
Klingen Übelkeit und Nystagmus nicht wieder ab hat sich der Otolith wahrscheinlich in der Gallerte der Cupula verfangen und reizt die Sinneszellen anhaltend (Cupulolithiasis).

Diese Lagerungsprobe testet den hinteren Bogengang, der in 90% der Fälle für einen benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel verantwortlich ist. Zur Prüfung des lateralen Bogengangs verwendet man das Barbecue-Maneuver, bei dem der Patient aus dem Sitzen mit zur Gegenseite gedrehtem Kopf auf die kranke Seite gelegt wird. Dadurch lassen sich Sypmtome und Nystagmus provozieren.

Was kann man tun?

Das Problem lässt sich sehr einfach beheben, indem man den Otolith-Kristall wieder aus dem Bogengang entfernt. Dies geschieht nicht chirurgisch sondern durch ein recht einfaches Lagerungsmaneuver. Eine Möglichkeit ist das Epley-Maneuver, bei dem der Therapeut den Patienten zunächst mit gedrehtem Kopf nach hinten beugt (genau wie die Lagerungsprobe nach Dix-Hallpike), anschließend im Liegen den Kopf des Patienten zur Gegenseite dreht und dann den gesamten Patienten auf diese Seite legt. Zum Abschluss setzt sich der Patient mit immer noch gedrehtem Kopf auf. Um die Lösung des Otolithen zu unterstützen kann zusätzlich im Liegen der Knochen hinter dem betroffen Ohr beklopft werden.

Alternativ gibt es das Semont-Maneuver bei dem der Patient aus sitzender Position zunächst bei zur gesunden Seite gedrehtem Kopf mit dem Oberkörper zur erkrankten Seite gelegt und nach einer Minute schwungvoll zur Gegenseite.

Beide Maneuver haben eine Erfolgsrate von 80%. Auch nach erfolgreicher Therapie besteht jedoch stets ein Wiederholungsrisiko, sodass man nicht von einer endgültigen Heilung sprechen kann. Patienten mit häufigen Rückfällen können diese Maneuver in modifizierter Form zur Eigentherapie erlernen.

Diese Information ersetzt keinen Arztbesuch und erhebt keinen Anspruch auf  Richtigkeit oder/und Vollständigkeit.

– Spekulantin

Krankheit der Woche XVII: Tuberkulose

TUBERKULOSE

Tbc, Morbus Koch, Schwindsucht

Was ist das und wie entsteht es?

Tuberkulose ist eine Erkrankung, die durch die Infektion mit Tuberkulosebakterien (vor allem Mycobacterium tuberculosis) entsteht und in der Regel die Lungen betrifft. Der Befall anderer Organe ist möglich aber selten. Für die Entdeckung und Erforschung des Mycobacterium tuberculosis erhielt Robert Koch 1905 den Nobelpreis für Medizin.

Weltweit sind schätzungsweise 1/3 der Menschen mit Tuberkulosebakterien infiziert. Hierbei sind vor allem Länder in Osteuropa und die typischen Entwicklungsländer in Afrika und Asien betroffen. Letztendlich erkranken nur etwa 10% der Infizierten an einer aktiven Tuberkulose, wobei Menschen mit einem geschwächten Abwehrsystem (z.B. durch HIV/AIDS, Unterernährung, Drogenmissbrauch oder durch bestimmte Medikamente) besonders gefährdet sind. So stellt die Tbc die häufigste Todesursache bei Patienten mit AIDS dar!

Die Ansteckung erfolgt über eine Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch. Das heißt vereinfacht ein Erkrankter hustet, dabei gelangen kleine Flüssigkeitstropfen in die Luft, in denen Tuberkulosebakterien enthalten sind. Diese Flüssigkeitstropfen werden von einem anderen Menschen eingeatmet und die Tuberkulosebakterien gelangen in die Lunge, wo sie es sich gemütlich machen. Nach der Infektion kann es Jahre dauern, bis eine aktive Tuberkulose ausbricht.

Was merkt man?

Die Symptome  der Tuberkulose sind sehr unspezifisch. Hierzu zählen sogenannte „Allgemeinsymptome“ wie Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust oder Abgeschlagenheit, sowie „Lungensymptome“ wie Husten (evt. mit Auswurf), Bluthusten, Brustschmerzen oder Atemnot. Alles in allem gibt es also kein tpyisches „Tbc-Symptom“. Dies führt dazu, dass das wichtigste bei der Tbc-Diagnostik ist, überhaupt an die Tbc als mögliche Ursache der Beschwerden zu denken. Fehldiagnosen sind daher leider sehr häufig.

Wie stelle ich es fest?

Beim Verdacht auf eine Tuberkulose gibt es zahlreiche Untersuchungen und Tests um die Diagnose zu bestätigen.

Als erste Screeninguntersuchung wird in der Regel ein Tuberkulin-Hauttest (auch als Intrakutantest nach Mendel-Mantoux bezeichnet) durchgeführt. Hierbei wird eine kleine Menge von Proteinen der Mykobakterien direkt in dir Haut gespritzt. Bei einem Patienten, der schon Kontakt mit dem Tuberkulosebakterium hatte, wandern nun Abwehrzellen in die Haut ein, was zu einer Verdickung in diesem Bereich führt. Wenn der Durchmesser dieser Schwellung eine bestimmt Größe überschreitet, gilt der Hauttest als positiv. Das bedeutet, der Patient hatte irgendwann in seinem Leben Kontakt mit dem Tuberkulosebakterium. Der Test bringt allerdings mehrere Probleme mit sich. So gibt er keine Aussage darüber, ob der Patient tatsächlich auch an einer aktiven Tbc erkrankt ist (wie gesagt, nur 10% der Infizierten leiden tatsächlich an einer aktiven Tbc, die anderen 90% tragen das Bakterium mit sich, sind aber nicht erkrankt). Darüber hinaus kann der Test auch nach einer Tuberkuloseimpfung (dazu weiter unten mehr) und nach dem Kontakt mit anderen Mykobakterien (davon gibt es mehr als nur das Tuberkulosebakterium) positiv sein. Bei ungeimpften Patienten mit einem hohen Tbc-Risiko ist der Hauttest allerdings eine gute Screeningmethode.

Bei fragwürdigem Hauttest kann ein weiterer Test durchgeführt werden, bei dem das Blut des Patienten im Labor mit den Tuberkuloseproteinen vermischt wird. Ist der Patient mit dem Tuberkulosebakterium infiziert, erkennen seine Abwehrzellen die Proteine und schütten massig Signalstoffe aus, die dann gemessen werden können (Interferon-y-Release-Assay). Eine Impfung oder andere Mykobakterien beeinflussen den Test nicht.

Neben diesen ganzen Untersuchungen der Abwehrzellen sind Röntgenaufnahmen der Lunge ein weiterer wichtiger Bestandteil der Diagnostik.

Alles in allem können diese Tests jedoch nur den Verdacht auf eine Tuberkulose erhärten. Die tatsächliche, endgültige Diagnose kann letztendlich  nur durch einen Nachweis der Erreger, also der Tuberkulosebakterien, gestellt werden. Hierfür kann beispielsweise Sputum, Atemwegsflüssigkeit oder Magensaft verwendet werden. Diese Flüssigkeiten werden auf zwei unterschiedliche Weisen untersucht. Zum einen schaut man sie sich direkt unter dem Mikroskop an und kann hier evt. die Bakterien sehen, zum anderen werden die Bakterien auf Kulturmedium angezüchtet. Zweiteres dauert mehrere Wochen, da sich die Bakterien nur sehr langsam vermehren. Hat man jedoch lange genug gewartet, kann man mit dieser Methode nicht nur die Tbc endgültig diagnostizieren, sondern kann gleichzeitig untersuchen, welche Antibiotika gegen diese Bakterien wirksam sind.

Was kann man tun?

Jede aktive Tuberkulose muss unbedingt behandelt werden. Da es sich bei dem Erreger der Tuberkulose um Bakterien handelt, wird diese mit Antibiotika therapiert. Die Therapie dauert sehr lange – in der Regel 6 Monate. In den ersten 2 Monaten muss der Patient 4 verschiedene Antibiotika (Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid) einnehmen. In den folgenden 4 Monaten kann das Ganze dann zum Glück auf 2 Antibiotika (Isoniazid und Rifampicin) reduziert werden. Bei Medizinern gibt es hierfür den Merkspruch „4×2 plus 2×4“ – also in den ersten 2 Monaten 4 Medikamente, in den folgenden 4 Monaten 2 Medikamente. Diese Eselsbrücke klingt zwar banal, hilft aber erstaunlicherweise wirklich. Bei Tuberkulosebakterien, die gegen einige dieser Antibiotika resistent sind, müssen natürlich andere „Reserveantibiotika“ verwendet werden.

Zum Abschluss noch ein paar Worte zur Impfung. Die Tuberkuloseimpfung (auch als BCG-Impfung bezeichnet) wird von der Ständigen Impfkommission (STIKO) des Robert-Koch-Instituts (DIE Autorität in Deutschland, wenn es um Infektionskrankheiten und Impfungen geht) seit 1998 nicht mehr empfohlen. Gründe hierfür sind zum einen die sehr geringe Gefahr, sich in Deutschland mit Tuberkulose zu infizieren, zum anderen die geringe Wirksamkeit des Impfstoffes bei einem gleichzeitig häufigen Auftreten unerwünschter Nebenwirkungen. Diese Empfehlung deckt sich auch mit den Empfehlungen der WHO. In anderen Ländern, beispielsweise in England, wird allerdings noch sehr enthusiastisch geimpft.

Diese Information ersetzt keinen Arztbesuch und erhebt keinen Anspruch auf  Richtigkeit oder/und Vollständigkeit.

Dieser Artikel entstand auf Wunsch von „Ich“ als Reaktion auf unseren Artikel Unsichtbare Bedrohung. Habt ihr auch Fragen an uns – sei es zu Krankheiten, Medikamenten oder interessieren euch völlig andere Bereiche aus dem Mediziner-/Studentenleben, die wir bisher ignoriert haben? Dann schreibt uns oder kommentiert einen unserer Artikel. Wir freuen uns immer sehr über Anregungen und neue Ideen!

Ann Arbor

Krankheit der Woche XVI: Akute Cholezystitis

AKUTE CHOLEZYSTITIS
Akute Gallenblasenentzündung, Cholezystolithiasis

Was ist das?

Eine „-itis“ (lat.) bezeichnet stets eine Entzündung. In diesem Fall betrifft sie die Gallenblase. Spielen bei der Entstehung Gallensteine eine Rolle spricht man von einer „-lithiasis“ (griech.). Ein akutes Krankheitsgeschehen hat einen schnellen Beginn und klingt innerhalb kurzer Zeit vier vollständig ab.
Die Galle wird in der Leber produziert und im Dünndarm dem Nahrungsbrei beigemischt. Sie enthält verschiedene Stoffe, die für die Verdauung von Nahrungsbestandteilen wichtig sind. Außerdem werden über die Galle verschiedene Abfallstoffe ausgeschieden. Ein Teil der Galle gelangt nicht direkt in den Darm, sondern wird in der direkt an der Leber liegenden Gallenblase gespeichert und z.B. nach einer Mahlzeit abgegeben.

Wie entsteht es?

Die bei weitestem häufigste Ursache für eine akute Gallenblasenentzündung sind Gallensteine. Diese können den Abfluss der Gallenblase verstopfen oder direkt die Schleimhaut reizen. In beiden Fällen kommt es in der Folge zu einer Entzündungsreaktion, die zunächst abkteriell ist. Erst im Verlauf können Darmbakterien die entzündete Gallenblase infizieren.
Sehr viele Menschen entwickeln in ihrem Leben Gallensteine, doch nur etwa 20% haben Beschwerden. Neben der Cholezystitis sind dies sehr schmerzhafte Gallenkoliken, wenn ein Stein sich im Ausführungsgangsystem verklemmt und der Körper versucht ihn herauszupressen.
Es gibt ein paar tyspische Risikofaktoren für die Entstehung von Gallensteinen, die sog. „5 F’s“: Weibliches Geschlecht (female), Übergewicht (fat), Alter über 40 (forty), viele Geburten (fertile), heller Haut- und Haartyp (fair).

Was merkt man?

Eine akute Cholezystitis macht ganz charakteristische Schmerzen im rechten Oberbauch unter dem Rippenbogen. Sind Gallensteine die Ursache für die Beschwerden können zu dem Dauerschmerz außerdem krampfartige Kolikschmerzen hinzukommen. Begleitende Symptome sind Übelkeit und Erbrechen, Schweißausbrüche und ggf. auch Fieber, wenn es zu einer bakteriellen Infektion kommt.
Die Beschwerden werden typischerweise verstärkt durch den Genuss von fettigen Speißen, Alkohol oder Kaffee. Diese Stoffe fördern die Galleproduktion.

Bei einem Gallestau in Folge der Entzündung oder durch einen Stein kommt es im schwersten Fall zu eine gelben Verfärbung von Haut und Augen, einer Entfärbung des Stuhls und einer Braunfärbung der Urins. Ursache sind die steigenden Konzentrationen an Gallenfarbstoff (Bilirubin) im Blut. Dorthin tritt dieser über, wenn der normal Abfluss blockiert ist.

Wie stelle ich es fest?

Bei der körperlichen Untersuchung gibt es zwei Zeichen, die eine Erkrankung der Gallenblase vermuten lassen. Das Murphy-Zeichen ist positiv, wenn beim Einatmen die Gallenblase gegen die unter den rechten Rippenbogen tastenden Finger stößt und der ausgelöste Schmerz den Patienten am weiteren Einatmen hindert. Das Courvoisier-Zeichen dagegen bezeichnet das schmerzlose Tasten einer prall-elastischen Gallenblase unter dem rechten Rippenbogen. Es ist nicht zwingend ein Hinweis auf eine Entzündung, spricht jedoch für einen Stau in der Gallenblase.

Im Labor werden verschiedene entzündungs- und galletypische Parameter untersucht. Ein erhöhtes CRP und erhöhte Leukozyten sind eine Hinweis auf eine Entzündung ganz allgemein. Erhöhte sog. Cholestaseparameter (Gamma-GT und Alkalische Phosphatase) sprechen für einen Gallestau, ebenso, wie ein erhöhtes Bilirubin. Auch die Leberwerte können in Folge der örtlichen Nähe des Geschehens erhöht sein.

Das wichtigste diganostische Instrument ist der Ultraschall. Er zeigt einen Gallestau durch eine Vergrößerung der Gallenblase. Mit ihm lassen sich Steine in der Blase und im Gangsystem darstellen. Eine entzündlich veränderte Gallenblase hat eine verdickte und oft dreigeschichtete Wand, die man im Utraschall ebenfalls sehr zuverlässig darstellen kann.

Eine weitere Methode ist die ERCP, die neben einer Darstellung des Gangsystems außerdem bereits eine Therapieoption bietet. Im Rahmen einer ERCP können Steine aus dem Gangsystem geborgen werden und der freie Abfluss kann schon allein zu einer Erholung der Entzündung führen. Nur einigen Fällen, meist wenn die Durchführung einer ERCP nicht möglich ist, kann eine MRCP (eine Darstellung des Gangsystems mittels MRT-Untersuchung) zusätzliche Informationen bringen.

Was kann man tun?

Grundsätzlich gibt es drei verschiedene Therapieansätze:

1. Konservativ: Man behandelt nur die Symptome der Erkrankung, ohne die Ursache zu beheben. Mit Bettruhe, leichter Kost/Nahrungskarenz und krampflösenden Medikamenten (typischerweise Butylscopolamin) und Schmerzmitteln (keine Opiate!) wartete man auf ein Abklingen der Beschwerden und hoffentlich einen Steinabgang. Ergänzend gibt man bei Fieber oder erhöhten Entzündungswerten Antibiotika, häufig die Kombination aus Cefuroxim und Metronidazol, die das typische Keimspektrum des Magen-Darm-Traktes abdeckt.
Nach erfolgreicher Behandlung empfiehlt sich im Folgenden auf eine fettreduzierte Diät zu achten um wiederkehrende Beschwerden zu verhindern.

2. Interventionell: Mit der bereits erwähnten ERCP lassen sich Steine bergen. Diese Technik kommt meist dann zum Einsatz, wenn einer der großen Gänge verlegt ist. Über die richtige Reihenfolge von OP und ERCP lässt sich viel und unergiebig streiten.

3. Operativ: Die Gallenblase wird heute routinemäßig über eine Bauchspiegelung entfernt. Nur bei vielfältigen Voroperationen entscheidet man sich ggf. zu einer offenen OP mit einem kleinen Schnitt unter dem rechten Rippenbogen. Die Gallenblase wird mit allen darin enthaltenen Steinen entfernt und der zuführende Gang mit einem Clip verschlossen. Eine Indikation für eine Operation besteht jedoch nur bei Beschwerden, entweder im Sinne eienr Gallenkolik oder einer Entzündung. Zufällig entdeckte Steine in der Gallenblase ohne Symptome werden nicht vorbeugend operiert.

Diese Information ersetzt keinen Arztbesuch und erhebt keinen Anspruch auf  Richtigkeit oder/und Vollständigkeit.

– Spekulantin