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Zu Risiken und Nebenwirkungen…..


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Krankheit der Woche XVI: Akute Cholezystitis

Krankheit der WocheAKUTE CHOLEZYSTITIS
Akute Gallenblasenentzündung, Cholezystolithiasis

Was ist das?

Eine „-itis“ (lat.) bezeichnet stets eine Entzündung. In diesem Fall betrifft sie die Gallenblase. Spielen bei der Entstehung Gallensteine eine Rolle spricht man von einer „-lithiasis“ (griech.). Ein akutes Krankheitsgeschehen hat einen schnellen Beginn und klingt innerhalb kurzer Zeit vier vollständig ab.
Die Galle wird in der Leber produziert und im Dünndarm dem Nahrungsbrei beigemischt. Sie enthält verschiedene Stoffe, die für die Verdauung von Nahrungsbestandteilen wichtig sind. Außerdem werden über die Galle verschiedene Abfallstoffe ausgeschieden. Ein Teil der Galle gelangt nicht direkt in den Darm, sondern wird in der direkt an der Leber liegenden Gallenblase gespeichert und z.B. nach einer Mahlzeit abgegeben.

Wie entsteht es?

Die bei weitestem häufigste Ursache für eine akute Gallenblasenentzündung sind Gallensteine. Diese können den Abfluss der Gallenblase verstopfen oder direkt die Schleimhaut reizen. In beiden Fällen kommt es in der Folge zu einer Entzündungsreaktion, die zunächst abkteriell ist. Erst im Verlauf können Darmbakterien die entzündete Gallenblase infizieren.
Sehr viele Menschen entwickeln in ihrem Leben Gallensteine, doch nur etwa 20% haben Beschwerden. Neben der Cholezystitis sind dies sehr schmerzhafte Gallenkoliken, wenn ein Stein sich im Ausführungsgangsystem verklemmt und der Körper versucht ihn herauszupressen.
Es gibt ein paar tyspische Risikofaktoren für die Entstehung von Gallensteinen, die sog. „5 F’s“: Weibliches Geschlecht (female), Übergewicht (fat), Alter über 40 (forty), viele Geburten (fertile), heller Haut- und Haartyp (fair).

Was merkt man?

Eine akute Cholezystitis macht ganz charakteristische Schmerzen im rechten Oberbauch unter dem Rippenbogen. Sind Gallensteine die Ursache für die Beschwerden können zu dem Dauerschmerz außerdem krampfartige Kolikschmerzen hinzukommen. Begleitende Symptome sind Übelkeit und Erbrechen, Schweißausbrüche und ggf. auch Fieber, wenn es zu einer bakteriellen Infektion kommt.
Die Beschwerden werden typischerweise verstärkt durch den Genuss von fettigen Speißen, Alkohol oder Kaffee. Diese Stoffe fördern die Galleproduktion.

Bei einem Gallestau in Folge der Entzündung oder durch einen Stein kommt es im schwersten Fall zu eine gelben Verfärbung von Haut und Augen, einer Entfärbung des Stuhls und einer Braunfärbung der Urins. Ursache sind die steigenden Konzentrationen an Gallenfarbstoff (Bilirubin) im Blut. Dorthin tritt dieser über, wenn der normal Abfluss blockiert ist.

Wie stelle ich es fest?

Bei der körperlichen Untersuchung gibt es zwei Zeichen, die eine Erkrankung der Gallenblase vermuten lassen. Das Murphy-Zeichen ist positiv, wenn beim Einatmen die Gallenblase gegen die unter den rechten Rippenbogen tastenden Finger stößt und der ausgelöste Schmerz den Patienten am weiteren Einatmen hindert. Das Courvoisier-Zeichen dagegen bezeichnet das schmerzlose Tasten einer prall-elastischen Gallenblase unter dem rechten Rippenbogen. Es ist nicht zwingend ein Hinweis auf eine Entzündung, spricht jedoch für einen Stau in der Gallenblase.

Im Labor werden verschiedene entzündungs- und galletypische Parameter untersucht. Ein erhöhtes CRP und erhöhte Leukozyten sind eine Hinweis auf eine Entzündung ganz allgemein. Erhöhte sog. Cholestaseparameter (Gamma-GT und Alkalische Phosphatase) sprechen für einen Gallestau, ebenso, wie ein erhöhtes Bilirubin. Auch die Leberwerte können in Folge der örtlichen Nähe des Geschehens erhöht sein.

Das wichtigste diganostische Instrument ist der Ultraschall. Er zeigt einen Gallestau durch eine Vergrößerung der Gallenblase. Mit ihm lassen sich Steine in der Blase und im Gangsystem darstellen. Eine entzündlich veränderte Gallenblase hat eine verdickte und oft dreigeschichtete Wand, die man im Utraschall ebenfalls sehr zuverlässig darstellen kann.

Eine weitere Methode ist die ERCP, die neben einer Darstellung des Gangsystems außerdem bereits eine Therapieoption bietet. Im Rahmen einer ERCP können Steine aus dem Gangsystem geborgen werden und der freie Abfluss kann schon allein zu einer Erholung der Entzündung führen. Nur einigen Fällen, meist wenn die Durchführung einer ERCP nicht möglich ist, kann eine MRCP (eine Darstellung des Gangsystems mittels MRT-Untersuchung) zusätzliche Informationen bringen.

Was kann man tun?

Grundsätzlich gibt es drei verschiedene Therapieansätze:

1. Konservativ: Man behandelt nur die Symptome der Erkrankung, ohne die Ursache zu beheben. Mit Bettruhe, leichter Kost/Nahrungskarenz und krampflösenden Medikamenten (typischerweise Butylscopolamin) und Schmerzmitteln (keine Opiate!) wartete man auf ein Abklingen der Beschwerden und hoffentlich einen Steinabgang. Ergänzend gibt man bei Fieber oder erhöhten Entzündungswerten Antibiotika, häufig die Kombination aus Cefuroxim und Metronidazol, die das typische Keimspektrum des Magen-Darm-Traktes abdeckt.
Nach erfolgreicher Behandlung empfiehlt sich im Folgenden auf eine fettreduzierte Diät zu achten um wiederkehrende Beschwerden zu verhindern.

2. Interventionell: Mit der bereits erwähnten ERCP lassen sich Steine bergen. Diese Technik kommt meist dann zum Einsatz, wenn einer der großen Gänge verlegt ist. Über die richtige Reihenfolge von OP und ERCP lässt sich viel und unergiebig streiten.

3. Operativ: Die Gallenblase wird heute routinemäßig über eine Bauchspiegelung entfernt. Nur bei vielfältigen Voroperationen entscheidet man sich ggf. zu einer offenen OP mit einem kleinen Schnitt unter dem rechten Rippenbogen. Die Gallenblase wird mit allen darin enthaltenen Steinen entfernt und der zuführende Gang mit einem Clip verschlossen. Eine Indikation für eine Operation besteht jedoch nur bei Beschwerden, entweder im Sinne eienr Gallenkolik oder einer Entzündung. Zufällig entdeckte Steine in der Gallenblase ohne Symptome werden nicht vorbeugend operiert.

Diese Information ersetzt keinen Arztbesuch und erhebt keinen Anspruch auf  Richtigkeit oder/und Vollständigkeit.

– Spekulantin


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Krankheit der Woche XII: Sigmadivertikulitits

Krankheit der WocheSIGMADIVERTIKULITIS
„Linksseiten-Appendizitis“, „Alters-Appendizitis“

Was ist das?

Das Sigma ist das letzte Stück des Kolons, vor dem Übergang in den Enddarm. Dort kommt es besonders häufig zur Ausbildung von Divertikeln. Das sind Ausstülpungen der Darmschleimhaut, durch Lücken in der sie umgebenden Muskelschicht (und somit korrekt bezeichnet eigentlich Pseudodivertikel. Ein echtes Divertikel ist eine Aussackung von Muskulatur und Schleimhaut zusammen.)
Viele Menschen entwickeln im Alter solche Divertikel (Sigmadivertikulose). Probleme bereiten sie erst dann, wenn sich Stuhl in ihnen sammelt, der nicht mehr abfließen kann. Er verdickt sich und übt Druck auf die Schleimhaut aus. Diese reagiert darauf mit einer Entzündung und es entsteht eine Sigmadivertikulitis.

Was merkt man?

Die Entzündung selbst verursacht Schmerzen im linken Unterbauch, dort wo das Sigma liegt. Die Schmerzen sind genau spiegelbildlich zu den Beschwerden einer Blinddarmentzündung, weshalb man gerne von einer „Links-Appendizitis“ spricht.

Deutlich mehr Probleme machen die Komplikationen. Die entzündete Darmwand kann ein Loch bekommen, ein sog. Durchbruch. Geschieht dies gedeckt, also in einen abgeschlossenen Raum, der von angrenzenden Strukturen (meistens dem großen Netz) gebildet wird, werden die Schmerzen stärker, die Patienten können Fieber entwickeln und das Bauchfell kann gereizt werden. Typsiche Zeichen für letzteres sind eine Abwehrspannung und ein Erschütterungsschmerz.
Bricht die Entzündung offen durch, also hat das Loch im Darm direkten Anschluss zur Bauchhöhle, kann sich Stuhl in den Bauchraumentleehren und zu einer schweren Entzündung des Bauchfells führen. Das Fieber steigt stark an, wenn die Keime in die Blutbahn übertreten. Der gesamte Bauch ist äußerst schmerzhaft. Dies ist eine lebensbedrohliche Situation, die eine schnellstmögliche Therapie erfordert.

Andererseits führt eine Entzündung stets zu einer Schwellung. Am Darm wird dadurch das Lumen eingeengt. Dies führt zu Verstopfung und Schmerzen. Im schlimmsten Fall kann der Darminhalt die Verengung gar nicht mehr passieren und es kommt zu einem Darmverschluss (Ileus). Manche Patienten erbrechen dann zur Entlastung. Ein Ileus ist ebenfalls eine Komplikation, die ein sofortiges therapeutisches Eingreifen erfordert.

Wie stelle ich es fest?

Die wichtigsten Hinweise ergeben die Anamnese der Schmerzen und des Stuhlgangs sowie der Untersuchungsbefund mit Druckschmerz im linken Unterbauch. Die Schmerzen müssen nicht streng dort lokalisiert sein und können ausstrahlen oder sich im Verlauf auf den gesamten Bauch ausbreiten (Reizung des Bauchfells.) Ein Erschütterungsschmerz, z.B. beim Klopfen ist ein Hinweis auf eine Mitentzündung des Bauchfells.
Der nächste Schritt ist die Ultraschalluntersuchung. Die entzündlich aufgelockerten und verdickten Schichten der Darmwand stellen sich manchmal als sog. Kokarde (Schießscheibe) dar. Das Fehlen einer Kokarde schließt eine Sigmadivertikulitis allerdings nicht aus.

Den gesamten Dickdarm in seinem Verlauf kann man mit einem CT darstellen. Hier stellen sich die Divertikel als Aussackungen der Darmwand da. Ist eine Divertikulitis durchgebrochen zeigt sich um diese Stelle eine verbackene entzündliche Raumforderung. Auch Hinweise auf Stenosen gibt das CT.
Eine bessere Aussage über die Verengung des Darms liefert jedoch der Kolon-Kontrastmitteleinlauf, bei dem der Darm nach rektaler Füllung mittels Röntgenbildern dargestellt wird. Hier zeigen sich besonders gut Stenosen, aber auch Kontrastmittelaustritte bei Durchbrüchen der Entzündung. Divertikel stellen sich nur da, wenn sie nicht mit Stuhl gefüllt sind.

Um die Ursache der gesehenen Stenosen und Raumforderungen allerdings sicher feststellen zu können, ist eine Darmspiegelung erforderlich. Sie zeigt anhand der Schleimhautbeschaffenheit ob eine Entzündung die Ursache ist. Zusätzlich dient eine Probenentnahme zum Ausschluss eines Tumors oder anderer Grunderkrankungen. Auch eine Stenose lässt sich je nach Passierbarkeit mit dem Endoskop beurteilen. Manchmal ist in der akuten Entzündung eine vollständige Spiegelung jedoch nicht möglich, weil z.B. eine Engstelle nicht durchgängig ist. Außerdem ist die entzündete Schleimhaut empfindlicher und wird leichter durchstoßen. In jedem Fall empfiehlt man nach  Abklingen der Entzündung (6-8 Wochen) eine vollständige Darmspiegelung zur Kontrolle.

Was kann man tun?

Eine unkomplizierte Sigamdivertikulitis behandelt man konservativ durch Gabe von Antibiotika (z.B. Metronidazol und Cefuroxim), zuerst intravenös für 3-5 Tage und dann eine weitere Woche in Tablettenform

Ein offener Durchbruch oder ein Ileus sind Indikationen für eine umgehende chirurgische Therapie, bei der das betroffene Darmsegment entfernt wird. Bei starker Entzündung ist es in manchen Fällen nicht möglich sofort wieder eine Verbindung der verbleibenden Darmteile (Anastomose) herzustellen. Dann leitet man den oberen Teil im Normalfall zur Bauchdecke aus (Hartmann-Stoma) und wartet ab, bis die Entzündung abgeklungen ist. Nach eingen Monaten, kann man dann das Stoma zurückverlagern und eine Anastomose nähen. In weniger schlimmen Fällen, besteht auch die Möglichkeit einen Anastomose sofort herzustellen, jedoch zum Schutz einen vorübergehenden künstlichen Darmausgang an anderer Stelle anzulegen (protektives Ileostoma). Dieses kann meist schon nach etwa 10 Tagen wieder zurückverlagert werden, wenn die Anastomose dicht ist.

Etwa 2/3 der Patienten bleiben nach einer Sigmadivertikulitis beschwerdefrei. Kehrt die Erkrankung jedoch immmer wiede rund verkürzen sich die Abstände zwischen den Episoden, empfiehlt man ebenfalls eine Entfernung des Sigmas. Diese Operation wird jedoch im beschwerdefreien Zustand durchgeführt und erfordert deshalb keine Anlage eine Stomas. In den allermeisten Fällen ist die Erkrankung damit geheilt.

Diese Information ersetzt keinen Arztbesuch und erhebt keinen Anspruch auf  Richtigkeit oder/und Vollständigkeit.

– Spekulantin


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Frau Ivanova hat Pech

Vor 2 Wochen habe ich euch von einer Patientin aus der Sprechstunde berichtet. Frau Ivanova kam damals zur Befundbesprechung. Man hatte bei ihr einen Tumor des Gebärmutterhalses in weit fortgeschrittenem und aggressivem Stadium diagnostiziert. Die Ausbreitung des Tumors ließ sich in der Bildgebung nicht sicher beurteilen. Also haben wir weiter geforscht und alle Befunde schließlich in der Tumorkonferenz zusammengetragen, um über eine Behandlung zu entscheiden. Was dabei herauskam, möchte ich nun mit euch teilen.

Zuerst einmal stand eine Blasen- und eine Enddarmspiegelung an, um sicher festzustellen, ob der Tumor bereits in eines dieser Organe hineingewachsen war. Um die Patientin nicht unnötig zu quälen, bekam sie dafür eine Vollnarkose. Die gute Nachricht war: Weder Blase noch Enddarm waren vom Krebs befallen. Aber in Narkose, wenn die Patienten entspannt sind, ist eine sehr viel genauere gynäkologische Tastuntersuchung möglich. Und hierbei zeigte sich sogar für meine ungeübten Finger deutlich: Der Tumor war auf einer Seite in die Haltbänder der Gebärmutter in Richtung Eierstock und Eileiter eingewachsen. Also doch nicht lokal begrenzt.

Damit ist eine Operation erstmal vom Tisch. Die Therapie im lokal fortgeschrittenen Stadium beginnt mit einer Bestrahlung. Wenn der Tumor dabei kleiner wird, kann man wieder über eine OP nachdenken. Ein wichtiger Baustein für die weitere Planung ist nun noch die Situation in den Lymphknoten. Hat der Tumor bereits Zellen auf diesem Weg gestreut? Dazu entnimmt man normalerweise mindestens 12 Lymphknoten aus dem entsprechenden Abflussgebiet zur Untersuchung.

Normalerweise. Nun, Frau Ivanova ist kein Normalfall. Sie lebt alleine hier in Deutschland und ihr Visum läuft im Dezember ab, dann muss sie zurück nach Russland. Bis dahin möchte sie die Therapie gerne hinter sich haben, denn die ist in Deutschland deutlich besser als in ihrer Heimat, sagt sie. Aber: Sie ist in Deutschland nicht krankenversichert. Das bedeutet, dass sie die Kosten für alle Behandlungen und Untersuchungen selbst trägt. Eine solche Operation zur Lymphknotenentnahme kostet über 1.000 Euro und damit ist noch überhaupt nichts therapiert. Frau Ivanova sagt, dass sie sich das nicht leisten kann. Eine Operation um die Gebärmutter zu entfernen, wie sie bei einem lokal begrenzten Tumor möglich gewesen wäre, das ist etwas anderes. Das wäre Behandlung und nicht nur Informationsgewinn.

Jetzt bleibt also nur noch die Option der Strahlentherapie, in der Hoffnung, dass der Tumor gut darauf reagiert. Ob sie sich danach eine mögliche Operation noch leisten kann, das weiß sie nicht. Aber irgendetwas muss man ja tun. Jetzt hat sie also erst einmal einen Termin bei den Strahlentherapeuten um dort die Möglichkeiten und vor allem die Kosten zu erfragen. Außerdem steht zur Debatte, ob man die Lymphknoten einfach mitbestrahlen soll, ohne zu wissen, ob sie befallen sind. Das kann aber natürlich auch unangenehme Nebenwirkungen haben. Wir würden ihr wahrscheinlich nicht dazu raten.

Aber am Ende wird die Entscheidung nicht davon abhängen, was am besten ist, sondern davon, was bezahlbar und schnell genug machbar ist. Traurig. OA Michael meint am Ende der Tumorkonferenz: „In den meisten Fällen haben wir so ein großes Angebot an Therapiemöglichkeiten für unsere Patienten. Ich bin es gar nicht gewohnt, dass ich fast nichts anbieten kann. Und dann muss ich bei dem Wenigen auch noch Abstriche machen. Ich weiß gar nicht, wie ich mit der Situation umgehen soll.“ Und wenn das ihm schon so geht…
Mich hat das Schicksal von Frau Ivanova die letzten zwei Wochen nicht losgelassen. Ich hoffe so, dass das mit der Bestrahlung klappt. Und wenn nicht…?

– Spekulantin