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Krankheit der Woche XVI: Akute Cholezystitis

Krankheit der WocheAKUTE CHOLEZYSTITIS
Akute Gallenblasenentzündung, Cholezystolithiasis

Was ist das?

Eine „-itis“ (lat.) bezeichnet stets eine Entzündung. In diesem Fall betrifft sie die Gallenblase. Spielen bei der Entstehung Gallensteine eine Rolle spricht man von einer „-lithiasis“ (griech.). Ein akutes Krankheitsgeschehen hat einen schnellen Beginn und klingt innerhalb kurzer Zeit vier vollständig ab.
Die Galle wird in der Leber produziert und im Dünndarm dem Nahrungsbrei beigemischt. Sie enthält verschiedene Stoffe, die für die Verdauung von Nahrungsbestandteilen wichtig sind. Außerdem werden über die Galle verschiedene Abfallstoffe ausgeschieden. Ein Teil der Galle gelangt nicht direkt in den Darm, sondern wird in der direkt an der Leber liegenden Gallenblase gespeichert und z.B. nach einer Mahlzeit abgegeben.

Wie entsteht es?

Die bei weitestem häufigste Ursache für eine akute Gallenblasenentzündung sind Gallensteine. Diese können den Abfluss der Gallenblase verstopfen oder direkt die Schleimhaut reizen. In beiden Fällen kommt es in der Folge zu einer Entzündungsreaktion, die zunächst abkteriell ist. Erst im Verlauf können Darmbakterien die entzündete Gallenblase infizieren.
Sehr viele Menschen entwickeln in ihrem Leben Gallensteine, doch nur etwa 20% haben Beschwerden. Neben der Cholezystitis sind dies sehr schmerzhafte Gallenkoliken, wenn ein Stein sich im Ausführungsgangsystem verklemmt und der Körper versucht ihn herauszupressen.
Es gibt ein paar tyspische Risikofaktoren für die Entstehung von Gallensteinen, die sog. „5 F’s“: Weibliches Geschlecht (female), Übergewicht (fat), Alter über 40 (forty), viele Geburten (fertile), heller Haut- und Haartyp (fair).

Was merkt man?

Eine akute Cholezystitis macht ganz charakteristische Schmerzen im rechten Oberbauch unter dem Rippenbogen. Sind Gallensteine die Ursache für die Beschwerden können zu dem Dauerschmerz außerdem krampfartige Kolikschmerzen hinzukommen. Begleitende Symptome sind Übelkeit und Erbrechen, Schweißausbrüche und ggf. auch Fieber, wenn es zu einer bakteriellen Infektion kommt.
Die Beschwerden werden typischerweise verstärkt durch den Genuss von fettigen Speißen, Alkohol oder Kaffee. Diese Stoffe fördern die Galleproduktion.

Bei einem Gallestau in Folge der Entzündung oder durch einen Stein kommt es im schwersten Fall zu eine gelben Verfärbung von Haut und Augen, einer Entfärbung des Stuhls und einer Braunfärbung der Urins. Ursache sind die steigenden Konzentrationen an Gallenfarbstoff (Bilirubin) im Blut. Dorthin tritt dieser über, wenn der normal Abfluss blockiert ist.

Wie stelle ich es fest?

Bei der körperlichen Untersuchung gibt es zwei Zeichen, die eine Erkrankung der Gallenblase vermuten lassen. Das Murphy-Zeichen ist positiv, wenn beim Einatmen die Gallenblase gegen die unter den rechten Rippenbogen tastenden Finger stößt und der ausgelöste Schmerz den Patienten am weiteren Einatmen hindert. Das Courvoisier-Zeichen dagegen bezeichnet das schmerzlose Tasten einer prall-elastischen Gallenblase unter dem rechten Rippenbogen. Es ist nicht zwingend ein Hinweis auf eine Entzündung, spricht jedoch für einen Stau in der Gallenblase.

Im Labor werden verschiedene entzündungs- und galletypische Parameter untersucht. Ein erhöhtes CRP und erhöhte Leukozyten sind eine Hinweis auf eine Entzündung ganz allgemein. Erhöhte sog. Cholestaseparameter (Gamma-GT und Alkalische Phosphatase) sprechen für einen Gallestau, ebenso, wie ein erhöhtes Bilirubin. Auch die Leberwerte können in Folge der örtlichen Nähe des Geschehens erhöht sein.

Das wichtigste diganostische Instrument ist der Ultraschall. Er zeigt einen Gallestau durch eine Vergrößerung der Gallenblase. Mit ihm lassen sich Steine in der Blase und im Gangsystem darstellen. Eine entzündlich veränderte Gallenblase hat eine verdickte und oft dreigeschichtete Wand, die man im Utraschall ebenfalls sehr zuverlässig darstellen kann.

Eine weitere Methode ist die ERCP, die neben einer Darstellung des Gangsystems außerdem bereits eine Therapieoption bietet. Im Rahmen einer ERCP können Steine aus dem Gangsystem geborgen werden und der freie Abfluss kann schon allein zu einer Erholung der Entzündung führen. Nur einigen Fällen, meist wenn die Durchführung einer ERCP nicht möglich ist, kann eine MRCP (eine Darstellung des Gangsystems mittels MRT-Untersuchung) zusätzliche Informationen bringen.

Was kann man tun?

Grundsätzlich gibt es drei verschiedene Therapieansätze:

1. Konservativ: Man behandelt nur die Symptome der Erkrankung, ohne die Ursache zu beheben. Mit Bettruhe, leichter Kost/Nahrungskarenz und krampflösenden Medikamenten (typischerweise Butylscopolamin) und Schmerzmitteln (keine Opiate!) wartete man auf ein Abklingen der Beschwerden und hoffentlich einen Steinabgang. Ergänzend gibt man bei Fieber oder erhöhten Entzündungswerten Antibiotika, häufig die Kombination aus Cefuroxim und Metronidazol, die das typische Keimspektrum des Magen-Darm-Traktes abdeckt.
Nach erfolgreicher Behandlung empfiehlt sich im Folgenden auf eine fettreduzierte Diät zu achten um wiederkehrende Beschwerden zu verhindern.

2. Interventionell: Mit der bereits erwähnten ERCP lassen sich Steine bergen. Diese Technik kommt meist dann zum Einsatz, wenn einer der großen Gänge verlegt ist. Über die richtige Reihenfolge von OP und ERCP lässt sich viel und unergiebig streiten.

3. Operativ: Die Gallenblase wird heute routinemäßig über eine Bauchspiegelung entfernt. Nur bei vielfältigen Voroperationen entscheidet man sich ggf. zu einer offenen OP mit einem kleinen Schnitt unter dem rechten Rippenbogen. Die Gallenblase wird mit allen darin enthaltenen Steinen entfernt und der zuführende Gang mit einem Clip verschlossen. Eine Indikation für eine Operation besteht jedoch nur bei Beschwerden, entweder im Sinne eienr Gallenkolik oder einer Entzündung. Zufällig entdeckte Steine in der Gallenblase ohne Symptome werden nicht vorbeugend operiert.

Diese Information ersetzt keinen Arztbesuch und erhebt keinen Anspruch auf  Richtigkeit oder/und Vollständigkeit.

– Spekulantin


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wenn der Pathologe warten lässt

OP. Entfernung einer Gallenblase. Offen, also mit einem ca. 10cm langen Schnitt unterhalb des Rippenbogens rechtsseitig. In der Voruntersuchung wurde eine Wucherung der Schleimhaut in der Gallenblase gesehen (ein sog. Polyp) – diese können auch mal bösartig sein. Es ist also Vorsicht geboten. Ich werde als zweite Assistenz dazu gerufen, kam gerade aus dem Nachbarsaal, wo ich vier Stunden bei einer Entfernung des Krummdarms (Sigma) assistiert hatte und nun eigentlich mit knurrendem Magen in Richtung Kantine wollte, um mir wenigstens noch ein Sandwich zu sichern – warme Mittagessen gibt es um die Uhrzeit nicht mehr. Aber noch in der Umkleide zurückgerufen und nun also bei einer offenen Galle dabei. Interessiert mich eigentlich auch – aber viel zu sehen gibt es da nicht. Bis ich mit meiner schlauen Frage „ist das das Calot-Dreieck“ ankomme, ist das schon eröffnet und die Gallenblase halb draußen. Nach nicht mal einer Stunde haben wir sie in der Hand und die Blutstillung ist beendet. Und damit eigentlich auch die normale OP. Wenn da nicht die Restunsicherheit mit der Einstellung des Polypens wäre – ists ein gut- oder doch ein bösartiger? Also greifen wir zum Äußersten und rufen den Pathologen hinzugerufen.

Die Beziehung Chirurgen – Pathologen kann man wohl am Besten mit einem bekannten Witz beschreiben:

Ein Internist, ein Chirurg und ein Pathologe gehen zusammen auf Entenjagd. In einiger Entfernung ist lautes Geschnatter zu hören und mehrere Vögel flattern gen Himmel.
Der Internist legt also an, ist schussbereit und fängt dann an zu denken: “Hmm, sind das wirklich Enten? Könnten auch Rebhühner sein. Oder Haubentaucher. Die Warscheinlich ist Enten > Rebhühner > Haubentaucher. In seltenen Fällen sehen aber auch…” “Schieß endlich! Schieß doch!” brüllt der Chirurg.
Leider sind die Vögel in diesem Moment ausserhalb der Schussweite, das Jagdglück bleibt den dreien vorerst versagt.

Der völlig entnervte Chirurg reißt dem Internisten das Gewehr aus der Hand: “Ich zeig Dir jetzt, wie das geht!”
Anschließend hocken die Drei mehrere Stunden im Schilf und warten….

Schließlich gibt es wieder Geschnatter und Vögel steigen auf. Der Chirurg schnappt sich die Flinte und ballert wie ein Verrückter in den Vogelschwarm, einige der Tiere fallen getroffen ins Schilf. Meint der Chirurg zum Pathologen: “Pathologe geh da jetzt hin und guck nach, ob wir Enten getroffen haben oder was wir sonst da haben.”

Pathologen haben bei den Chirurgen also einen Stand im Sinne eines Dienstleisters, der das, was der Chirurg geschnitten hat, in hauchdünne Scheibchen zu schneiden, einzufärben und zu untersuchen bekomm und dann dem Chirurgen sein Urteil mitteile, damit jener frohen Mutes ggf. sein OP-Gebiet erweitern oder die Hoffnung für den Patienten aufgeben kann.

(c) pathologie-uniklinikum-mannheim.de

Nur manchmal, da rächen sich die Pathologen. Da „vergessen“ sie die Anzahl der befallenen Lymphknoten (die Auswirkung auf die Radikalität der OP hat) zu nennen, schreiben nur Normalbefunde, aber diese dafür über Seiten, lassen auf ihren schriftlichen Befund gerne mal so lange warten, dass der Patient in der Zwischenzeit das Krankenhaus längst in bester Gesundheit verlassen hat, bis endlich die pathologische Bestätigung seiner Gesundheit kommt. Oder aber sie lassen den OP warten.

So wie bei uns. Nachdem wir also in knapp 60 Minuten die Galle entfernt, die Blutungen gestoppt und damit die OP beendet hatten, ging das Präparat zur Pathologie im Haus, um so mittels eines sog. Schnellschnittes einen ersten Eindruck zu bekommen, ob die OP vergrößert und Teile der angrenzenden Leber und Strukturen entfernt werden müssten. Schnellschnitt. Das bedeutet in meiner Uniklinik eine maximale Wartezeit von höchstens 25min. Zeit ist Geld, OP-Zeit ist viel Geld und lange mit offenen Wunden zu warten, ist trotz steriler Luft etc nicht das Gelbe vom Ei. Nicht umsonst sind wir als Mensch mit geschlossener Hautdecke geboren.

Und so schickten wir unsere Galle dem Pathologen. Der Chef trat vom Tisch ab, wir konnten bereits zunähen, sollten aber auf das Ergebnis warten, denn ggf. würde der Chef dann zurückkommen und die OP ginge weiter. Innerlich betete ich, dass dem nicht so sei und ich endlich etwas zwischen die Zähne bekäme. Aber noch mussten wir warten. Nachdem ich die Naht fertig hatte, standen also die Anästhesistin, die OP-Schwester, der Oberarzt und ich noch am Tisch. Der Oberarzt begann einen Schwenk aus seinem Leben zu erzählen, die OP-Schwester unterhielt sich zwischendurch mal mit ihrer unsterilen OP-Schwester im Saal, die Anästhesie ist warten ja sowieso gewohnt und las in ihrem Paper….. und die Zeit verging und verging. Weiterlesen