Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..


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PET-CT

Die Positronen-Emissions-Tomographie, Abkürzung PET, ist als Variante der Emissionscomputertomographie ein bildgebendes Verfahren der Nuklearmedizin, das Schnittbilder von lebenden Organismen erzeugt, indem es die Verteilung einer schwach radioaktiv markierten Substanz (Radiopharmakon) im Organismus sichtbar macht und damit biochemische und physiologische Funktionen abbildet (funktionelle Bildgebung). Sie beruht auf der gleichzeitigen Detektion zweier Gammastrahlungs-Photonen, die nach dem Zerfall eines Positronen emittierenden Radionuklids (β+-Zerfall) entstehen.

(Quelle wikipedia)

Die PET-CT wird bei der Diagnostik von einigen Tumoren zur genauen Tumorlokalisation, Metastasierungsstand und Therapieverlaufsüberwachung angewandt. Bei uns schlug vor einiger Zeit eine Patientin auf, die eigentlich von den Dermatologen betreut, schließlich von den Plastischen Chirurgen operiert wurde und nun in der Orthopädie landete. Weil der Fall so eindrücklich war und das Schicksal der Patienten bewegend, möchte ich ihn hier schildern und euch gleichzeitig anhand von einigen ausgewählten Bildern zeigen, was man mit der PET-CT-Aufnahmeart alles erreichen kann.

Die Patientin, nennen wir sie Frau Bela, hatte, bevor sie zu uns in die Orthopädie kam, bereits mehrere Operationen und Therapien über sich ergehen lassen müssen. Ausgangspunkt war ein sog. malignes Melanom – zu deutsch: Hautkrebs. Diesen hatte man ihr in der Dermatologie diagnostiziert und dann zusammen mit den Plastischen Chirurgen vom Oberschenkel entfernt und ein recht großes Stück vom Muskel entfernen müssen. Um den Defekt zu „decken“ hatte man Haut transplantiert und damit den Oberschenkel wieder einigermaßen ansehnlich gestaltet.

Einige Zeit später kommt die Patientin zur regulären Verlaufskontrolle und im Kontroll-CT, das man von der Lunge angefertigt hat, um Metastasen auszuschließen, fallen plötzlich beidseitige unklare Raumforderungen auf, die auch in der Wirbelsäule zu sehen sind. Weil bei der zugrunde liegenden Diagnose eines malignen Melanoms die Prognose bei Metastasen deutlich reduziert ist und man schnell mit einer möglichen Therapie beginnen muss, wird ein PET-CT angefertigt. Die Frage, die den Radiologen zur Befundung gestellt wird ist: wie groß ist die Tumorausdehnung  und -ausbreitung im Körper der Patientin?

Nun fertigten die Radiologen das PET-CT an, d.h. sie fertigten eine CT-Aufnahme des Körpers der Patientin an und im gleichen Schritt eine Röhre weiter wurde nach Applikation eines radioaktiven Markers die Konzentration des Markers im Körper gemessen. Wenn man nun beide Bilder übereinander legt, kann man mit den CT-Aufnahmen farblich diejenigen Regionen markieren, in denen sich der Marker besonders angesammelt hat. Dies ist Zeichen für besonders hohen Stoffwechsel, wie er gewöhnlich in Tumoren vorkommt.

Ich habe euch nun einige Aufnahmen herausgesucht, die ich im folgenden dann gemeinsam mit dem Befund des Radiologens erklären werde.  Weiterlesen

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Warten auf den Tod

Wir haben ein Zimmer auf Station, in dem ein Patient – nennen wir ihn Herr Ochs –  liegt, der seit einer Woche Komforttherapie erhält. Das heißt: keine Therapie mit kurativem Anspruch, Antibiotika wurden gestoppt, keine operativen Eingriffe mehr, nur noch Schmerztherapie und Flüssigkeit. Das haben sich Herr Ochs und seine Ehefrau gewünscht. Ursprünglich war er bei einem Darmverschluss in die Klinik gekommen, operativ versorgt worden und hätte nach Hause gehen können… wenn da nicht am achten Tag nach der OP plötzlich Bauchschmerzen aufgetreten wären, Fieber und Unwohlsein. Im CT kam freie Luft im Bauch zu Tage, die da nicht sein darf und auf ein Loch im Gedärm hindeutet – bei einem Zustand nach einer Darm-OP ist das meistens Zeichen dafür, dass die sog. Anastomose, also die Zusammennaht zwischen den beiden Stücken Darm, zwischen denen man die Engstelle entfernt hatte, nicht dicht ist und damit Luft auf dem Darm austritt. Mit der Luft können auch Bakterien und Kot in den Bauch fließen und schlimmstenfalls zu einer Bauchfellentzündung und Blutvergiftung führen. Es droht ein tödlicher Ausgang.

Im CT fand sich neben der Luft auch eine große Abszessformation, eine Flüssigkeitsgefüllte Höhle, die mit vermutlich Eiter gefüllt war – eine Abwehrreaktion des Körpers auf Austritt von Bakterien und Fremdmaterial (Kot) in den Bauchraum. Dies würde das Fieber und die Verschlechterung des Zustandes sehr gut erklären. Die Atemnot, die  Herr Ochs neuerdings verspührte, ließ sich durch  einen Erguss im Rippfell erklären. Eigentlich hätte man also den Erguss punktiert und den Bauch neu eröffnet und „geputzt“. Die Naht erneuert und die Heilung abgewartet.

Aber Herr Ochs wollte keine weitere OP, er hatte ein Alter erreicht, das für ihn alt genug zum sterben war – aber eigentlich gesund und rüstig. Mit dem Oberarzt, der betreuenden Assistenzärztin, der Ehefrau und dem Patienten gab es ein langes und ausführliches Gespräch über das weitere mögliche Vorgehen und die jeweiligen Konsequenzen. Man ließ der Familie Zeit zum Besprechen und Überdenken, sprach erneut lange Zeit mit allen und bekam am Ende das Ergebnis, dass eine weitere OP zu unterlassen sei und die Therapie konservativ fortgeführt werden solle – Ausgang ungewiss. Der Patient wurde darüber aufgeklärt, dass er sterben würde, wenn die Therapie (zu hoher Wahrscheinlichkeit) nicht ausreichen wird.  Weiterlesen


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Die Hölle im OP.

Es ist der 31.Dezember – unser OP-Plan ist fast leer, nur ein Eingriff an einer Patienten Mitte 30 steht auf dem Programm. Geplant ist eine laparoskopische Splenektomie, d.h. die Milz soll im Rahmen einer minimalinvasiven Bauchspiegelung entfernt werden. Ein Routineeingriff.

Bei einer Bauchspiegelung wird der ersten Trokar „blind“ eingeführt. Über ihn kann die Kamera in den Bauchinnenraum gebracht werden, so dass die folgenden Trokare mit den chirurgischen Instrumenten unter Sicht inseriert werden können.  Matthias, der Assistenzarzt, führt – wie jedes Mal – den ersten Trokar ein. Es ist diesmal nicht ganz einfach, aber schließlich gelingt es doch. Die Oberärztin will die Kamera einführen doch irgendetwas stimmt nicht, sie sieht nichts durch die Kamera. Dann die Erkenntnis, da ist Blut im Bauchraum, viel Blut.

Und auf einmal geht alles ganz schnell. Während die beiden Oberärztinnen mit dem Skalpell den kompletten Bauch durch einen Längsschnitt eröffnen, rauscht der Blutdruck der Patientin in den Keller. Mit allen Händen wird nun im Bauchraum nach der Blutungsquelle gesucht und die Erkenntnis kommt wie ein Schock: die Aorta, die Hauptschlagader des Körpers, wurde durch den Trokar verletzt. Die Oberärztin packt Matthias am Arm und redet auf ihn ein. Ich kann nicht hören was sie sagt und es könnte von „Alles wird gut, das ist nicht deine Schuld“ über „Reiß dich zusammen“ bis hin zu „Was zum Teufel hast du nur getan“  alles sein. Ich hoffe es ist ersteres.

Plötzlich schlägt der Überwachungsmonitor dieses furchtbare, penetrante Alarmgeräusch an – Asystolie, Herzstillstand. Während die eine Ärztin und Matthias weiterhin versuchen, Herr über die Blutung im Bauchraum zu werden, beginnt die zweite Oberärztin mit der Herzdruckmassage. Die Anästhesistin löst den Rea-Alarm aus und innerhalb von Minuten stehen über 30 Menschen im Raum. Ein großes Durcheinander beginnt, unzählige Leute reden gleichzeitig – die pure Hektik, im Hintergrund piepst unaufhaltsam der Monitor. Ich presse mich mit dem Rücken an die Wand um möglichst wenig im Weg zu stehen.

Die Anästhesisten injizieren unsäglich viele Medikamente. Wer behält eigentlich in diesem Chaos den Gesamtüberblick? Endlich sind auch die ersten beiden chirurgischen Chefärzte da. Dann ein defibrillierbarer Rhythmus – es wird geschockt. Für diese Zeit darf niemand den Patienten berühren. Es sind nur Sekunden, aber in dieser Situation vergehen die Sekunden wie Ewigkeiten – Ewigkeiten, in denen die Patientin unaufhaltsam blutet.

Mittlerweile ist daher einfach überall Blut. Die Handschuhe, OP-Kittel und unzählige OP-Tücher sind komplett rot eingefärbt, auf dem Boden bilden sich rießige Blutlachen. Doch es geht immer weiter, im Wechsel wird reanimiert und defibrilliert, während weiterhin versucht wird die Blutung zu stoppen. Dann der Beschluss: Thorakotomie. Der thoraxchirurgische Chefarzt wird hinzugerufen und eröffnet das Brustbein. Während der ganzen Zeit steht Matthias daneben, an der Patientin selbst tut er nichts mehr, da sind jetzt die ganz Großen am Spiel: 3 Chefärzte und 2 Oberärztinnen, die mit vollem Einsatz um das Leben der Patientin kämpfen. Matthias Gesichtsausdruck ist trotz OP-Maske einfach unbeschreibbar und ich möchte nicht wissen, was ihm gerade durch den Kopf geht.

Das Brustbein ist eröffnet. Das Herz wird jetzt direkt mit beiden Händen massiert. Auch Injektionen direkt in den Herzmuskel sind nun möglich sowie Defibrillation direkt am Herzen. Dazwischen immer wieder die Zwischenrufe des Anästhesisten „Jetzt seit 23 Minuten Asystolie“. Schließlich beschließt der Thoraxchirurg einen Herzschrittmacher anzubringen und schreit cholerisch durch den Raum, da die vorhandenen Elektroden nicht die richtigen sind.

Alle paar Minuten meldet sich der Alarm des Überwachungsmonitors: Herzrythmusstörung/Asystolie. Als ob das niemand hier wüsste. Bis sich einer der Anästhesisten erbarmt und auf den Mute-Knopf drückt – etwas mehr Ruhe, zumindest für ein paar Minuten, dann wird der Alarm wieder auslösen. Wie kann man bei diesem Lärmpegel eigentlich einen klaren Kopf behalten? Das Blut wird literweiße infundiert. Zuerst Blutgruppe 0, die man im Notfall allen Patienten geben kann, später mit passendem Gruppe-A-Blut. Und langsam regen sich auch immer wieder die Diskussionen: Weitermachen?

Es wird weiter gemacht, immer weiter, weit über eine Stunde. Der Thoraxchirurg schreit nun neben der OP-Pflege auch das Herz der Patientin an. Immer wieder wird defibrilliert und nach jedem Elektroschock die bangen Sekunden des Wartens – vielleicht schlägt es ja doch wieder. Doch es schlägt nicht wieder. Und irgendwann muss das auch der Thoraxchirurg akzeptieren.

Die Chefärzte, die Anästhesisten und Matthias gehen. Die vielen Menschen, die Hektik und das panische Piepsen des Monitors hinterlassen durch ihr Fehlen eine seltsame Ruhe. Die beiden Oberärztinnen nähen die Patientin zu, das Angebot des OP-Pflegers, Klammern zu verwenden, lehnen sie ab. Vielleicht ihre Art, durch diesen letzten Zeitaufwand der Patientin die letzte Ehre zu erweisen oder sich zu entschuldigen. Ich weiß es nicht. Dann gehen auch sie und im OP-Saal bleiben nur die großen Pfützen Blut und unzähligen roten Fußspuren zurück.

Der Chefarzt sagt ein paar Tage später zu mir „So etwas habe ich noch nie erlebt. Das war die Hölle.“

Ann Arbor