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Zu Risiken und Nebenwirkungen…..


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Krankheit der Woche XVII: Tuberkulose

TUBERKULOSE

Tbc, Morbus Koch, Schwindsucht

Was ist das und wie entsteht es?

Tuberkulose ist eine Erkrankung, die durch die Infektion mit Tuberkulosebakterien (vor allem Mycobacterium tuberculosis) entsteht und in der Regel die Lungen betrifft. Der Befall anderer Organe ist möglich aber selten. Für die Entdeckung und Erforschung des Mycobacterium tuberculosis erhielt Robert Koch 1905 den Nobelpreis für Medizin.

Weltweit sind schätzungsweise 1/3 der Menschen mit Tuberkulosebakterien infiziert. Hierbei sind vor allem Länder in Osteuropa und die typischen Entwicklungsländer in Afrika und Asien betroffen. Letztendlich erkranken nur etwa 10% der Infizierten an einer aktiven Tuberkulose, wobei Menschen mit einem geschwächten Abwehrsystem (z.B. durch HIV/AIDS, Unterernährung, Drogenmissbrauch oder durch bestimmte Medikamente) besonders gefährdet sind. So stellt die Tbc die häufigste Todesursache bei Patienten mit AIDS dar!

Die Ansteckung erfolgt über eine Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch. Das heißt vereinfacht ein Erkrankter hustet, dabei gelangen kleine Flüssigkeitstropfen in die Luft, in denen Tuberkulosebakterien enthalten sind. Diese Flüssigkeitstropfen werden von einem anderen Menschen eingeatmet und die Tuberkulosebakterien gelangen in die Lunge, wo sie es sich gemütlich machen. Nach der Infektion kann es Jahre dauern, bis eine aktive Tuberkulose ausbricht.

Was merkt man?

Die Symptome  der Tuberkulose sind sehr unspezifisch. Hierzu zählen sogenannte „Allgemeinsymptome“ wie Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust oder Abgeschlagenheit, sowie „Lungensymptome“ wie Husten (evt. mit Auswurf), Bluthusten, Brustschmerzen oder Atemnot. Alles in allem gibt es also kein tpyisches „Tbc-Symptom“. Dies führt dazu, dass das wichtigste bei der Tbc-Diagnostik ist, überhaupt an die Tbc als mögliche Ursache der Beschwerden zu denken. Fehldiagnosen sind daher leider sehr häufig.

Wie stelle ich es fest?

Beim Verdacht auf eine Tuberkulose gibt es zahlreiche Untersuchungen und Tests um die Diagnose zu bestätigen.

Als erste Screeninguntersuchung wird in der Regel ein Tuberkulin-Hauttest (auch als Intrakutantest nach Mendel-Mantoux bezeichnet) durchgeführt. Hierbei wird eine kleine Menge von Proteinen der Mykobakterien direkt in dir Haut gespritzt. Bei einem Patienten, der schon Kontakt mit dem Tuberkulosebakterium hatte, wandern nun Abwehrzellen in die Haut ein, was zu einer Verdickung in diesem Bereich führt. Wenn der Durchmesser dieser Schwellung eine bestimmt Größe überschreitet, gilt der Hauttest als positiv. Das bedeutet, der Patient hatte irgendwann in seinem Leben Kontakt mit dem Tuberkulosebakterium. Der Test bringt allerdings mehrere Probleme mit sich. So gibt er keine Aussage darüber, ob der Patient tatsächlich auch an einer aktiven Tbc erkrankt ist (wie gesagt, nur 10% der Infizierten leiden tatsächlich an einer aktiven Tbc, die anderen 90% tragen das Bakterium mit sich, sind aber nicht erkrankt). Darüber hinaus kann der Test auch nach einer Tuberkuloseimpfung (dazu weiter unten mehr) und nach dem Kontakt mit anderen Mykobakterien (davon gibt es mehr als nur das Tuberkulosebakterium) positiv sein. Bei ungeimpften Patienten mit einem hohen Tbc-Risiko ist der Hauttest allerdings eine gute Screeningmethode.

Bei fragwürdigem Hauttest kann ein weiterer Test durchgeführt werden, bei dem das Blut des Patienten im Labor mit den Tuberkuloseproteinen vermischt wird. Ist der Patient mit dem Tuberkulosebakterium infiziert, erkennen seine Abwehrzellen die Proteine und schütten massig Signalstoffe aus, die dann gemessen werden können (Interferon-y-Release-Assay). Eine Impfung oder andere Mykobakterien beeinflussen den Test nicht.

Neben diesen ganzen Untersuchungen der Abwehrzellen sind Röntgenaufnahmen der Lunge ein weiterer wichtiger Bestandteil der Diagnostik.

Alles in allem können diese Tests jedoch nur den Verdacht auf eine Tuberkulose erhärten. Die tatsächliche, endgültige Diagnose kann letztendlich  nur durch einen Nachweis der Erreger, also der Tuberkulosebakterien, gestellt werden. Hierfür kann beispielsweise Sputum, Atemwegsflüssigkeit oder Magensaft verwendet werden. Diese Flüssigkeiten werden auf zwei unterschiedliche Weisen untersucht. Zum einen schaut man sie sich direkt unter dem Mikroskop an und kann hier evt. die Bakterien sehen, zum anderen werden die Bakterien auf Kulturmedium angezüchtet. Zweiteres dauert mehrere Wochen, da sich die Bakterien nur sehr langsam vermehren. Hat man jedoch lange genug gewartet, kann man mit dieser Methode nicht nur die Tbc endgültig diagnostizieren, sondern kann gleichzeitig untersuchen, welche Antibiotika gegen diese Bakterien wirksam sind.

Was kann man tun?

Jede aktive Tuberkulose muss unbedingt behandelt werden. Da es sich bei dem Erreger der Tuberkulose um Bakterien handelt, wird diese mit Antibiotika therapiert. Die Therapie dauert sehr lange – in der Regel 6 Monate. In den ersten 2 Monaten muss der Patient 4 verschiedene Antibiotika (Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid) einnehmen. In den folgenden 4 Monaten kann das Ganze dann zum Glück auf 2 Antibiotika (Isoniazid und Rifampicin) reduziert werden. Bei Medizinern gibt es hierfür den Merkspruch „4×2 plus 2×4“ – also in den ersten 2 Monaten 4 Medikamente, in den folgenden 4 Monaten 2 Medikamente. Diese Eselsbrücke klingt zwar banal, hilft aber erstaunlicherweise wirklich. Bei Tuberkulosebakterien, die gegen einige dieser Antibiotika resistent sind, müssen natürlich andere „Reserveantibiotika“ verwendet werden.

Zum Abschluss noch ein paar Worte zur Impfung. Die Tuberkuloseimpfung (auch als BCG-Impfung bezeichnet) wird von der Ständigen Impfkommission (STIKO) des Robert-Koch-Instituts (DIE Autorität in Deutschland, wenn es um Infektionskrankheiten und Impfungen geht) seit 1998 nicht mehr empfohlen. Gründe hierfür sind zum einen die sehr geringe Gefahr, sich in Deutschland mit Tuberkulose zu infizieren, zum anderen die geringe Wirksamkeit des Impfstoffes bei einem gleichzeitig häufigen Auftreten unerwünschter Nebenwirkungen. Diese Empfehlung deckt sich auch mit den Empfehlungen der WHO. In anderen Ländern, beispielsweise in England, wird allerdings noch sehr enthusiastisch geimpft.

Diese Information ersetzt keinen Arztbesuch und erhebt keinen Anspruch auf  Richtigkeit oder/und Vollständigkeit.

Dieser Artikel entstand auf Wunsch von „Ich“ als Reaktion auf unseren Artikel Unsichtbare Bedrohung. Habt ihr auch Fragen an uns – sei es zu Krankheiten, Medikamenten oder interessieren euch völlig andere Bereiche aus dem Mediziner-/Studentenleben, die wir bisher ignoriert haben? Dann schreibt uns oder kommentiert einen unserer Artikel. Wir freuen uns immer sehr über Anregungen und neue Ideen!

Ann Arbor


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Einmal ist immer das erste Mal.

Als Mediziner ist man potentiellen Gefahren ausgesetzt über die andere Menschen nicht einmal nachdenken müssen. Das klassische Beispiel: Stichverletzungen. Obwohl ich bisweilen etwas tollpatschig bin und einen leichten Hang zur Selbstzerstörung habe, bin ich davon in den letzten sechs Jahren wie durch ein Wunder verschont geblieben.

Wobei  – nicht ganz. In einem Studentenkurs vor dem Allgemeinmedizinpraktikum sollten wir lernen wie man richtig impft. Ausnahmsweise nicht direkt am menschlichen Versuchsobjekt, sondern an Orangen. Das Impfen an sich wäre auch überhaupt kein Problem gewesen, wenn man dafür nicht vorher die Schutzkappe von der Nadel nehmen müsste. Ich habe daran gezogen und gezerrt und plötzlich hat sich die Kappe doch gelöst. Überrascht durch den unerwarteten Widerstandsverlust habe ich mir die Nadel mit viel Wucht in meinen Finger gestoßen. Es hat geblutet, ich konnte mehrere Tage den Finger nicht mehr bewegen (und hatte schon Angst, ich könnte einen Nerv oder eine Sehne durchtrennt haben) und habe mich gleichzeitig zum Gespött des ganzen Kurses gemacht – zu Recht, wie ich zugeben muss. Das nächste halbe Jahr lief ich mit einer leichten Angststörung vor Schutzkappen durch die Klinik und ich befürchte, der Allgemeinmediziner, in dessen Praxis ich mein Praktikum absolviert habe, hielt mich für ein bisschen merkwürdig, wenn ich mal wieder etwas hilflos mit der Impfinjektion da stand. Aber auch das größte Trauma überwindet man irgendwann und heute bin ich in der Lage selbstbewusst und ohne Verletzungen die Nadeln von ihrer Schutzkappe zu befreien. Juhu!

Doch diese Woche im OP folgte dann beim Nähen die erste wirkliche Stichverletzung:

Während die Ärztin den Bauch zunäht, gerate ich irgendwie mit meiner Hand in ihre Nadel. Wie genau, kann ich gar nicht sagen. Es geht alles ziemlich schnell, es ist hektisch im OP und dass man sich ein klein wenig piekst passiert eben gelegentlich. Nach einer Minute habe ich den ganzen Vorfall schon längst wieder vergessen.

Beim Handschuhausziehen nach dem Eingriff fällt mir dann jedoch eine blutende Kratzwunde an meinem linken Handrücken auf. Wo kommt das denn her? Wage erinnere ich mich, dass da während der OP ja irgendetwas war. Es war wohl doch nicht nur ein kleiner Pieks. Also bade ich meine Hand eine Weile in Desinfektionsmittel – es brennt ziemlich. So ganz entspricht das nicht dem üblichen Vorgehen bei Stichverletzungen, aber eigentlich sollte man auch sofort handeln und nicht erst eine Stunde nach dem eigentlichen Vorfall. Und etwas Desinfektionsmittel kann ja nicht schaden.

Und dann die Frage: „Melden? Oder besser einfach ignorieren?“ Die Patientin hatte vor wenigen Wochen eine Nierentransplantation und wird daher eigentlich sehr engmaschig überwacht. Außerdem ist sie 67 Jahre alt – dass sie sich da innerhalb der letzten Wochen mit HIV oder dem Hepatitis C Virus angesteckt hat, ist eher zu bezweifeln. Aber was ist, wenn doch? So hadere ich etwa eine halbe Stunde mit mir, bis ich schließlich der beteiligten Ärztin Bescheid sage und sie nach dem üblichen Vorgehen hier in Belgien frage. „Du musst selbst wissen, ob du das melden möchtest…“ ist ihre Antwort. Nicht sehr hilfreich. Letzten Endes entschließe ich mich dem „Better safe than sorry“-Prinzip treu zu bleiben und gehe in die Notaufnahme, um mir Blut abnehmen zu lassen.

Hier werde ich gebeten, erst einmal im Warteraum Platz zu nehmen. So sitze ich in meiner OP-Kleidung mit OP-Haube und lose hängendem Mundschutz zwischen den Patienten und begutachte den Monitor, der mir sagt, dass sich gerade über 30 Patienten in der Notaufnahme befinden und dass versucht wird, die Wartezeit für „gelbe“, also mittelschwer erkrankte, Patienten unter einer Stunde zu halten. Eine Stunde?! Ich bin nicht gelb, ich bin noch nicht einmal grün – gut, vielleicht extremst helles grün. Das kann ja dauern. Die Frau mir gegenüber starrt immer wieder entgeistert auf meine Blut-verschmierten Chucks als ich auch schon aufgerufen werde. Es hat wohl doch Vorteile, hier Mitarbeiter zu sein.

Der Arzt nimmt mir Blut ab, nachdem ich ihm mehrfach versprochen habe, nicht umzukippen, wenn er das bei mir im Sitzen und nicht im Liegen macht. Während dessen stellt er mir eine Reihe von Fragen: „Wurde ihre Haut bei dem Vorfall verletzt“ (Wäre ich gekommen, wenn man nichts gesehen hätte? Definitiv nicht!) „War die Nadel frisch oder war sie schon in Kontakt mit Blut bevor sie sich verletzt haben?“ (Ernsthaft?!) „Ist der Patient noch im OP?“ (Klar, ich lasse alles stehen und liegen und verlasse die OP wegen so etwas.) „Können Sie mit der Verletzung weiterarbeiten?“ (Nein, ich habe eine 5mm lange Wunde! Ich bin schwer verletzt!) Er beschließt, der Patientin Blut abzunehmen und verspricht mir, dass er seinem Kollegen im Spätdienst weitergibt, dass dieser mich anrufen solle, falls die Patientin an HIV oder Hepatitis C erkrankt sei. Denn dann wäre eine prophylaktische Behandlung notwendig – und das so schnell wie möglich.

Den ganzen restlichen Tag starre ich immer wieder auf mein Handy. Angerufen werde ich nicht. Aber man weiß ja selbst, wie durcheinander es bisweilen in der Notaufnahme zugeht. Hoffentlich wurde ich nicht einfach vergessen.

Am nächsten Morgen checke ich gleich die Blutwerte der Patientin – alles ist in Ordnung. Glück gehabt! Den Papierkram muss ich allerdings trotzdem noch erledigen und so kämpfe ich mich gemeinsam mit der Sekretärin durch die belgische Bürokratie, die der deutschen in nichts nachzustehen scheint. Nach zahlreichen Telefongesprächen und mehreren Formularen, in denen man unter anderem angeben muss in welchem Raum in welchem Stockwerk in welchem Gebäude der Vorfall geschehen ist, habe ich es endlich geschafft. Nur dem Chefarzt muss ich das Ganze noch melden. „Ich habe mich da gestern irgendwie gestochen, so ganz genau weiß ich aber auch nicht, wie das passiert ist.“ Peinlich. Aber er ist unglaublich freundlich und besorgt. Das hätte ich ehrlich gesagt von ihm nicht erwartet.

Am Ende beschwere ich mich ein kleines bisschen bei einer unserer Ärztinnen über den ganzen Aufwand wegen so einem kleinen Stich. „Siehst du, deswegen melden wir es nie, wenn uns das passiert.“ Irgendwie verständlich – aber ob das der richtige Ansatz ist. Ich bleibe dann wohl doch eher bei meinem „Better safe than sorry“ und bin dankbar, dass ich mir eine Woche später nur den Handschuh und nicht den Finger durchsteche.

Ann Arbor