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Krankheit der Woche XVI: Akute Cholezystitis

Krankheit der WocheAKUTE CHOLEZYSTITIS
Akute Gallenblasenentzündung, Cholezystolithiasis

Was ist das?

Eine „-itis“ (lat.) bezeichnet stets eine Entzündung. In diesem Fall betrifft sie die Gallenblase. Spielen bei der Entstehung Gallensteine eine Rolle spricht man von einer „-lithiasis“ (griech.). Ein akutes Krankheitsgeschehen hat einen schnellen Beginn und klingt innerhalb kurzer Zeit vier vollständig ab.
Die Galle wird in der Leber produziert und im Dünndarm dem Nahrungsbrei beigemischt. Sie enthält verschiedene Stoffe, die für die Verdauung von Nahrungsbestandteilen wichtig sind. Außerdem werden über die Galle verschiedene Abfallstoffe ausgeschieden. Ein Teil der Galle gelangt nicht direkt in den Darm, sondern wird in der direkt an der Leber liegenden Gallenblase gespeichert und z.B. nach einer Mahlzeit abgegeben.

Wie entsteht es?

Die bei weitestem häufigste Ursache für eine akute Gallenblasenentzündung sind Gallensteine. Diese können den Abfluss der Gallenblase verstopfen oder direkt die Schleimhaut reizen. In beiden Fällen kommt es in der Folge zu einer Entzündungsreaktion, die zunächst abkteriell ist. Erst im Verlauf können Darmbakterien die entzündete Gallenblase infizieren.
Sehr viele Menschen entwickeln in ihrem Leben Gallensteine, doch nur etwa 20% haben Beschwerden. Neben der Cholezystitis sind dies sehr schmerzhafte Gallenkoliken, wenn ein Stein sich im Ausführungsgangsystem verklemmt und der Körper versucht ihn herauszupressen.
Es gibt ein paar tyspische Risikofaktoren für die Entstehung von Gallensteinen, die sog. „5 F’s“: Weibliches Geschlecht (female), Übergewicht (fat), Alter über 40 (forty), viele Geburten (fertile), heller Haut- und Haartyp (fair).

Was merkt man?

Eine akute Cholezystitis macht ganz charakteristische Schmerzen im rechten Oberbauch unter dem Rippenbogen. Sind Gallensteine die Ursache für die Beschwerden können zu dem Dauerschmerz außerdem krampfartige Kolikschmerzen hinzukommen. Begleitende Symptome sind Übelkeit und Erbrechen, Schweißausbrüche und ggf. auch Fieber, wenn es zu einer bakteriellen Infektion kommt.
Die Beschwerden werden typischerweise verstärkt durch den Genuss von fettigen Speißen, Alkohol oder Kaffee. Diese Stoffe fördern die Galleproduktion.

Bei einem Gallestau in Folge der Entzündung oder durch einen Stein kommt es im schwersten Fall zu eine gelben Verfärbung von Haut und Augen, einer Entfärbung des Stuhls und einer Braunfärbung der Urins. Ursache sind die steigenden Konzentrationen an Gallenfarbstoff (Bilirubin) im Blut. Dorthin tritt dieser über, wenn der normal Abfluss blockiert ist.

Wie stelle ich es fest?

Bei der körperlichen Untersuchung gibt es zwei Zeichen, die eine Erkrankung der Gallenblase vermuten lassen. Das Murphy-Zeichen ist positiv, wenn beim Einatmen die Gallenblase gegen die unter den rechten Rippenbogen tastenden Finger stößt und der ausgelöste Schmerz den Patienten am weiteren Einatmen hindert. Das Courvoisier-Zeichen dagegen bezeichnet das schmerzlose Tasten einer prall-elastischen Gallenblase unter dem rechten Rippenbogen. Es ist nicht zwingend ein Hinweis auf eine Entzündung, spricht jedoch für einen Stau in der Gallenblase.

Im Labor werden verschiedene entzündungs- und galletypische Parameter untersucht. Ein erhöhtes CRP und erhöhte Leukozyten sind eine Hinweis auf eine Entzündung ganz allgemein. Erhöhte sog. Cholestaseparameter (Gamma-GT und Alkalische Phosphatase) sprechen für einen Gallestau, ebenso, wie ein erhöhtes Bilirubin. Auch die Leberwerte können in Folge der örtlichen Nähe des Geschehens erhöht sein.

Das wichtigste diganostische Instrument ist der Ultraschall. Er zeigt einen Gallestau durch eine Vergrößerung der Gallenblase. Mit ihm lassen sich Steine in der Blase und im Gangsystem darstellen. Eine entzündlich veränderte Gallenblase hat eine verdickte und oft dreigeschichtete Wand, die man im Utraschall ebenfalls sehr zuverlässig darstellen kann.

Eine weitere Methode ist die ERCP, die neben einer Darstellung des Gangsystems außerdem bereits eine Therapieoption bietet. Im Rahmen einer ERCP können Steine aus dem Gangsystem geborgen werden und der freie Abfluss kann schon allein zu einer Erholung der Entzündung führen. Nur einigen Fällen, meist wenn die Durchführung einer ERCP nicht möglich ist, kann eine MRCP (eine Darstellung des Gangsystems mittels MRT-Untersuchung) zusätzliche Informationen bringen.

Was kann man tun?

Grundsätzlich gibt es drei verschiedene Therapieansätze:

1. Konservativ: Man behandelt nur die Symptome der Erkrankung, ohne die Ursache zu beheben. Mit Bettruhe, leichter Kost/Nahrungskarenz und krampflösenden Medikamenten (typischerweise Butylscopolamin) und Schmerzmitteln (keine Opiate!) wartete man auf ein Abklingen der Beschwerden und hoffentlich einen Steinabgang. Ergänzend gibt man bei Fieber oder erhöhten Entzündungswerten Antibiotika, häufig die Kombination aus Cefuroxim und Metronidazol, die das typische Keimspektrum des Magen-Darm-Traktes abdeckt.
Nach erfolgreicher Behandlung empfiehlt sich im Folgenden auf eine fettreduzierte Diät zu achten um wiederkehrende Beschwerden zu verhindern.

2. Interventionell: Mit der bereits erwähnten ERCP lassen sich Steine bergen. Diese Technik kommt meist dann zum Einsatz, wenn einer der großen Gänge verlegt ist. Über die richtige Reihenfolge von OP und ERCP lässt sich viel und unergiebig streiten.

3. Operativ: Die Gallenblase wird heute routinemäßig über eine Bauchspiegelung entfernt. Nur bei vielfältigen Voroperationen entscheidet man sich ggf. zu einer offenen OP mit einem kleinen Schnitt unter dem rechten Rippenbogen. Die Gallenblase wird mit allen darin enthaltenen Steinen entfernt und der zuführende Gang mit einem Clip verschlossen. Eine Indikation für eine Operation besteht jedoch nur bei Beschwerden, entweder im Sinne eienr Gallenkolik oder einer Entzündung. Zufällig entdeckte Steine in der Gallenblase ohne Symptome werden nicht vorbeugend operiert.

Diese Information ersetzt keinen Arztbesuch und erhebt keinen Anspruch auf  Richtigkeit oder/und Vollständigkeit.

– Spekulantin


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Das Beste kommt zum Schluss

Am Anfang meiner Zeit in der Gyn habe ich mir irgendwann meine kleine persönliche To-Do-Liste erstellt. Da stand alles drauf, was ich in den 4 Monaten gerne lernen, sehen und tun würde. Ich bin ein großer Freund von To-Do-Listen. Was da drauf steht, fühlt sich immer schon halb erledigt an, obwohl man nur den Stift in die Hand genommen hat um es zu notieren. Und dann bleiben die To-Do-Listen meistens liegen. Ein bisschen so war das mit meiner Gyn-Liste auch.

Als ich sie Mitte der vorletzten Woche in der Gyn wieder in meinem Spind gefunden habe, musste ich feststellen, dass die meisten Punkte noch unerfüllt waren. „Nähen“ und „Drainagen legen“ hat es noch in der ersten Woche zu einem Häkchen gebracht, aber danach… Und dabei hatte ich gedacht, ich wäre direkt gewesen darin meine Wünsche zu äußern. Aber tatsächlich habe ich 13 Wochen lang durchschnittliche einen Nachmittag die Woche in der Brustsprechstunde verbracht, ohne jemals eine Brust zu schallen.

Und als ich OA Michael darauf angesprochen habe, ob das nicht mal möglich wäre, zeigte sich ganz klar, wo das Problem liegt. „Wenn du das jetzt so direkt sagst… Klar können wir das einrichten.“ Ich war offenbar tatsächlich nicht frech genug gewesen. Und von selbst hatte es keiner auf der Rechnung mich auch mal etwas machen zu lassen. Ein bisschen traurig in einem Lehrkrankenhaus, aber gut. Selbst ist die Frau!

Und so habe ich meine letzte Woche überwiegend mit dem Satz verbracht: „Kann ICH das machen?“ Und siehe da: Montags mache ich die Abschlussuntersuchungen der Gyn-Station. Erst nur den vaginalen Ultraschall und dann auch die Untersuchung mit den Spekula. Und keine Patientin fällt in Ohnmacht oder beschwert sich. Und es ist tatsächlich gar nicht so kompliziert, beim zweiten Mal geht es ohne Hilfestellung. Und zum Schluss schreibt die Ärztin meinem eigenen Untersuchungsbefund in den Brief.

Am Dienstag bin ich einmal mehr bei Michael in der Brustsprechstunde dabei. Und mache alle Ultraschalluntersuchungen. Zuerst nur orientierend vorab und dann vollständig. Die vorletzte Patientin des Tages betreue ich ganz alleine, während er daneben sitzt, mir auf die Finger schaut und meine Schreibkraft spielt. SO soll Lehre sein. Und weil ihn dann irgendwie der Ehrgeiz packt, als er meine Begeisterung bemerkt, darf ich zum Abschluss der Sprechstunde noch eine Patientin stanzen. Als wir zusammenpacken, grinst er mich an und meint: „Jetzt hast du mehr gemacht, als unsere Assistenzärzte in der ganzen Ausbildung.“ Schön für mich, aber schlimm für die Assistenten und ein Armutszeugnis für die Klinik.

Mittwochs versuche ich mein Glück bei den Schwestern auf der Wochenstation. Ich schreibe in jeden Entlassbrief nach Geburt etwas über Hörtest und U2, aber erlebt habe ich beides nie. Leider sind die Schwestern nicht ganz so kooperativ. Ihr Versprechen mich für die nächsten Untersuchungen anzurufen, halten sie nicht. Auch am nächsten Tag klappt es nicht und so bleibt dieser Punkt auf meiner Liste unerledigt.

Dafür findet sich an dem Mittwoch endlich mal die Zeit und ein Raum um zwei schwangere Frauen zu schallen – 16. und 36. Woche. Der Lerneffekt ist enorm, weil ich erstens quasi direkten Vergleich zwischen früher und später fetaler Entwicklung habe. Und zweitens bei beiden Frauen erst einmal 10 Minuten alleine mein Glück versuchen kann. Erst dann kommt Engelchen dazu und lässt sich zeigen, was ich gesehen habe, lässt mich messen und erklärt mir, wie ich ein besseres Schallfenster finde. Und wieder war die Angst vor Beschwerden seitens der Frauen völlig umsonst. Sie sind ganz begeistert, dass sich jemand so viel Zeit nimmt und alles erklärt und zeigt.

Am Donnerstag ist meine To-Do-Liste schon ziemlich zusammengeschrumpft. Und das Highlight dieses Tages stand erst gar nicht drauf. Ich operiere mit einer Oberärztin einen gutartigen Brusttumor. Und als sie durch die Haut durch ist, lässt sich mich tasten. Der Knoten ist völlig abgekapselt. „Wow, das kann man ja quasi mit dem Finger lösen.“ Und siehe da, ich ernte ein Nicken und ein: „Na dann mach mal.“ Und so habe ich an meinem vorletzten Tag auch noch ein bisschen das Gefühl operiert zu haben.

Die wichtigste Lektion, die ich in dieser letzten Woche allerdings gelernt habe, ist einmal mehr: Frechheit siegt! Mal sehen wie das bei den Chirurgen ankommt.

– Spekulantin

Ab dem neuen Jahr gibt es von mir also Geschichten aus der Chirurgie. Wenn noch irgendwelche Fragen zur Gynäkologie offen geblieben sind, dann zögert nicht. Die werden natürlich weiterhin gerne beantwortet 😉