Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..


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Wirklich das Beste? Niedergelassene Fachärzte

Hier in der Schweiz gibt es wenige niedergelassene Fachärzte; insbesondere in meinem Fachgebiet (Orthopädie) sind die Kollegen nicht so häufig in einer Praxis niedergelassen wie es in Deutschland der Fall ist. Vielmehr sind wir in den Spitälern angestellt und haben dort unsere Sprechstunden, OPs, stationären und ambulanten Patienten. In Deutschland ist es häufig so, dass man sich nach der Facharztausbildung aus der Klinik verabschiedet und in einer Praxis (zumeist Gemeinschaftspraxen) niederlässt. Die Vorteile liegen auf der Hand: keine Dienste mehr, kein stressiger Klinikalltag, man ist sein eigener Herr und kann in der Praxis tun und lassen, was man möchte, keine vorgeschriebenen Fallzahlen, etc etc. Nachteil: viele der niedergelassenen Kollegen sind nur noch rein konservativ – sprich: ohne Operationen durchzuführen – tätig und überweisen für nötige Operationen an nahegelegene Kliniken und deren dort tätige chirurgisch tätigen Orthopäden.

Genau hier finde ich beginnt es kritisch zu werden. Für den Patienten, der plötzlich von einem anderen Orthopäden operiert werden soll als er vorher und nach der Operation betreut wird. Schon stehen zwei Ärzte auf der Matte – und wie sagt das Sprichwort meist so treffend: „zwei Ärzte, drei Meinungen“. Zudem besteht prinzipiell eine ökonomisch getriggerte Gefahr: stellt euch vor ihr seid (vielleicht sogar Privat-) Patient bei einem rein konservativ tätigen niedergelassenen Orthopäden. Dieser verdient mit eurer Behandlung Geld (aussenvorgelassen, dass es Pauschalbeträge pro Quartal gibt und die Abrechnung ein Thema für sich ist). D.h. je regelmässiger er euch einbestellt (z.B. einmal im Quartal) um den Verlauf zu kontrollieren oder je öfter ihr um einen Termin verlangt, weil die Beschwerden mit den verordneten konservativen Methoden (Krankengymnastik, Massagen, Stosswellen…) nicht besser wurden, desto einträglicher für den Arzt. Weiterlesen

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Immer in zwei Ebenen röntgen! (Diagnoserätsel)

Patientin, 52 Jahre kommt in der Nacht mit dem Rettungsdienst in die Notaufnahme, nachdem sie bei Fitnessübungen auf deinem Wackelbrett das Gleichgewicht verloren hatte und auf die rechte Hüfte gefallen war.

Der Notfall ist nachts von den Kollegen der Medizin besetzt; bei Fragen gibt es einen Oberarzt der Chirurgie/Traumatologie/Orthopädie im Hintergrund, der hinzugezogen werden kann.

Die Patientin kann nur schwer untersucht werden aufgrund der starken Schmerzen im Bereich der rechten Hüfte, sodass zunächst ein Röngenbild angefertigt wird um einen möglicherweise zugrundeliegenden Bruch des Schenkelhalses oder des Beckens auszuschliessen.

Hier das erste aufgenommene Bild (ein sogenanntes ap-Röntgen, d.h. von vorne auf das Becken geblickt):

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Eure Meinung ist gefragt!

Erst nach dem Abstimmen weiterlesen! 🙂

 

Die Patientin wird dem diensthabenden Oberarzt telefonisch vorgestellt und er hat Zugriff auf das oben gezeigte Röntgenbild. Gemeinsam entschieden wird eine stationäre Aufnahme auf die Station zur Schmerzeinstellung und Mobilisation bei Verdacht auf eine Hüftprellung rechts. Der Radiologe und dessen Hintergrund schicken derweil ihr Statement zum Röntgen und schreiben:

„Normaler knöcherner Befund ohne Hinweis auf Traumafolge, „

Am Morgen klagt die Patientin weiterhin über stärkste Schmerzen im Bereich der rechten Hüfte und kann das Bein trotz Gabe von einer grossen Menge an Morphin nicht bewegen. Durch die Pflege wird der diensthabende Assistenzarzt informiert. Dieser findet die Patientin schmerzgeplagt im Bett liegend vor – mit einem Bein, das in etwa so im Bett liegt:

(c) ispub.com

Nach Rücksprache mit dem bereits in der Nacht informierten Oberarzt erscheint dieser auf Station und möchte sich ein Bild der Lage machen – doch auch er scheitert an jeglichem Versuch das Bein zu untersuchen. Beinahe wird der Patientin unterstellt sie übertreibe und simuliere nur und eine Prellung könne doch nicht so schmerzhaft sein.

Der Entschluss zur Durchführung einer Computertomographie des Beckens wird getroffen, um eine genaue und detaillierte Bildgebung mit der Frage auf möglicherweise bisher übersehene Brüche zu erhalten. Bevor das CT jedoch läuft, wird nochmals das als normal befundete Röntgen der Nacht angeklickt und angesehen. Die eiserne Regel für Röntgenbilder lautet dabei, dass immer zwei Ebenen „fotografiert“ werden – also einmal von vorne und einmal von der Seite. Warum? Das sehen wir gleich:

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Das ist die seitliche Aufnahme der Hüfte. Mit einem kurzen „ähm, lieber Oberarzt, könnte es sein, dass…“ wird die richtige Diagnose gestellt. Diese lautet…?

Auch hier erst wieder abstimmen, dann weiterlesen!

 

Wenn man sich die zweite Ebene des Röntgens (also die seitliche Ansicht) genau ansieht, fällt auf, dass die Gelenkspfanne (rot) sehr schön und eindeutig zu sehen ist. Hier sollte eigentlich der Hüftkopf (grün) sitzen, der mit der Pfanne gemeinsam das Hüftgelenk bildet.

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Damit ist die richtige Diagnose: hintere Hüftgelenksausrenkung/kugelung (Hüftgelenksluxation).

Erstaunlich, wie das Bild von vorne keine grossen Hinweise auf diese Pathologie bringt – und umso mehr zu betonen, dass auch das Betrachten der zweiten Aufnahme/Ebene sehr sehr wichtig ist um nichts zu verpassen.

 

Die Patientin ging danach direkt in den Operationssaal (ohne Computertomographie) und in Narkose wurde durch Zug am Bein die Hüfte wieder eingerenkt. Im anschliessenden CT zeigten sich nur kleinere knöcherne Absprengungen am hinteren Pfannenrand (da, wo der Hüftkopf rausgerutscht war), die ohne Operation verheilen werden.

Fazit:

1. Beim Röntgen immer zwei Ebenen anfertigen.
2. Beide Ebenen dem Oberarzt zur Ansicht schicken, wenn man sich selbst unsicher ist.
3. Traue nie einem Radiolügenlogen. 😉

– Orthopaedix


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Bei uns … und anderswo – Hüftprothesen

Bei Twitter las ich in den vergangenen Tagen von einer anstehenden Hüftprothesen-Operation, die jemand durchführen lassen wird. Geplant sei ein Aufenthalt in der Klinik von 10 – 14 Tage, dann eine Rehabilitation von einigen Wochen.

Einen Tag später werde ich aus dem Bekanntenkreis angesprochen – auch hier steht eine Hüftprothesen-OP an. Was ich davon halte, dass man der Patientin gesagt habe, sie müsse 6 Wochen Teilbelastung einhalten und auch bei ihr sprach man von 10 – 14 Tage in der Klinik.

Ich war sprachlos. Stimmt das wirklich, dass man heute noch 10 Tage nach einer Hüftprothese in der Klinik ist und danach in die Rehabilitation muss, weil man 6 Wochen nur teilbelasten darf?

Nein. Das muss nicht sein! Und um euch ein wenig über die Hüftprothesen aufzuklären, möchte ich diesen Artikel schreiben.

prothesePrinzipiell gibt es verschiedene Möglichkeiten, wie man eine Hüftprothese operieren kann, in der Orthopädie bedeutet das verschiedene Zugangswege zum Gelenk, das man operiert. Schon vor über 100 Jahren wurde ein vorderer Zugang beschrieben (die Historie mit all den Namen der grossen Chirurgen überspringen wir). Dieser war Jahrzehnte lang in der Hüftchirurgie (damals noch u.a. Tuberkulose im Hüftgelenk u.a. und keine Prothetik) Standard. Dann kamen jedoch andere Chirurgen und ihre Beschreibungen von Zugangswegen und man wechselte auf einen Zugang von der Seite ans Gelenk. Grund hierfür waren damals u.a. auch die vorhandenen Prothesen, die man nicht über andere Zugänge in den Knochen bauen konnte (wegen ihrer Form). Bei diesen „seitlichen“ Zugängen muss man jedoch Muskeln durchtrennen (die Gesässmuskulatur), um dann auf den grossen Rollhügel (tastbar seitlich am Oberschenkel) zu kommen und an das Hüftgelenk zu gelangen. Diese Zugänge bedeuten jedoch, dass die durchtrennten und abgelösten Muskeln nach der Operation wieder anheilen müssen. Daher wird meist eine Teilbelastung in den ersten Wochen nach der Operation nötig – Studien haben dennoch gezeigt, dass viele der Muskeln verfetten und nicht mehr die Qualität, die sie vor der Operation hatten, erreichen. Gefahr ist ein Hinken und Absinken des Beckens, da diese Muskeln für das Stabilisieren des Beckens beim Laufen zuständig sind.

In den letzten Jahren gibt es zunehmend Chirurgen, die die „alte“ Technik wieder hervorgeholt haben (die nie ganz verschwunden war) und neue Prothesenmodelle entwickelten, die mit dieser Technik implantiert werden können. Der Vorteil an dieser, inzwischen „minimal invasiv“ genannten Operationsmethode: es muss kein Muskel beschädigt werden. Man nutzt vorhandene Lücken zwischen Muskeln aus und arbeitet sich Schicht für Schicht zwischen den Muskeln bis auf das Gelenk in der Tiefe. Dazu braucht es einen bestimmten OP-Tisch, damit man ein wenig am Bein ziehen kann; es braucht die Ausbildung zu wissen wo man hindurch muss und wie man bei begrenztem OP-Gebiet die Prothese korrekt einbaut.

Der wesentliche Vorteil für die Patienten ist, dass ohne Durchtrennung eines Muskels die OP deutlich schonender verläuft. So haben Studien gezeigt, dass die Patienten nach der Operation schneller mobil sind, schneller aus der Klinik entlassen werden können und weniger Komplikationen machen. Ein wesentlicher Vorteil für den Patienten ist wohl (abgesehen von der Narbe, die nur 7 – 8 cm ist), dass er in der Mehrzahl der Fälle direkt nach der Operation voll belasten darf. Voll draufstehen und laufen – was gibt es besseres? Einige Operateure verzichten sogar ganz auf Stöcke, andere verordnen sie um einen Sturz zu verhindern (man weiss aus Studien, dass in den ersten Wochen nach der Operation das Sturzrisiko deutlich erhöht ist – egal welcher Zugang).

Vorteil für den Patienten ist zudem, dass er meist innerhalb der ersten 5 Tage aus der Klinik entlassen werden kann. Wir machen am 2. Tag nach der OP ein Kontrollröntgen und sobald der Patient mit der Physiotherapie das Laufen an Stöcken auf Treppen gelernt hat, darf er gehen – dies ist in der Mehrzahl der Fälle zwischen dem 3. und 5. Tag nach der OP problemlos möglich – egal welches Alter der Patient hat.

Eine Rehabilitation wird selten nötig (in der Schweiz auch gar nicht mehr häufig von der Kasse bewilligt), darf der Patient doch im Alltag normal belasten und sich bewegen. Je nach Operateur verbieten wir ambulante Physiotherapie für die ersten 3 bzw. 6 Wochen nach der Operation, damit die Prothese gut im Knochen einwachsen kann und nicht durch Muskeltraining und einhergehende Mikrobewegungen lockert. Nach 6 Wochen in der ersten Kontrolle laufen die Patienten meistens schon von alleine ohne Stöcke und sind in ihrem Alltag nicht mehr eingeschränkt.

Dieser Beitrag ist nicht von einer Prothesenfirma gesponsort. Ich habe die OP-Technik durch verschiedene Operateure gesehen und assistiert und bin dabei sie selbst zu lernen (die ersten 5 Prothesen habe ich operiert) – ich bin überzeugt, dass diese Technik das Beste ist, was man dem Patienten für eine Standard-Hüftprothesenoperation anbieten kann. Die rasche Erholungszeit und Zufriedenheit unserer Patienten spricht für sich. Leider jedoch ist die Technik in Deutschland noch sehr wenig vertreten (historische Gründe); in der Schweiz und Frankreich beinahe schon Standard.

Bei Fragen zur vorgestellten OP-Technik und Nachbehandlung etc dürft ihr gerne in die Kommentare schreiben.

Orthopaedix