Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..


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Gratwanderung

(c) onmeda.de

Auf unserem Notfall behandeln wir neben den erwachsenen Patienten und ihren Problemen an Bauch, Armen, Beinen und sonstwo auch kleine Patienten unter 18 Jahren, die ein Trauma hatten und nun versorgt werden müssen (also nicht solche, die mit Bauchweh oder Ohrenschmerzen kommen, denn dazu sind die Kinderärzte in der Kinderklinik da).

Bei den kleinen Patientin muss man sich vor Augen führen, dass es sich hierbei nicht um kleine Erwachsene handelt, sondern um eigenständige Persönlichkeiten mit eigenen Wünschen, eigenen Ängsten und eigenem Willen. Sie sehen in Dingen, die für Erwachsene bedrohlich wirken, keine Gefahr, dafür aber womöglich in Dingen, die ein Erwachsener nicht fürchtet, eine große Bedrohung – und sei dies nur der Weißkittel, der plötzlich das Zimmer betritt. Außerdem wird empfohlen, dass man mit den Kleinen in ihrer Sprache kommuniziert und nicht über sie hinweg Dinge bespricht. Wer eingebunden wird in Behandlungen und Dialoge, der verliert eventuell seine Angst und fühlt sich „schon ganz groß“. Spätestens wenn die Behandlung dann losgeht, sollte man seine Schritte mehr oder weniger erklären, damit sich das Kind darauf einstellen kann (auch wenn das „einstellen“ oft nur brüllen und schreien ist).

Hier stellt sich aber nun die Frage, wie genau man seine Schritte erklären sollte oder wie schnell man lieber eine Behandlung durchzieht und „bevor er es merkt, die Sache schon fertig bringt“.

Einen solchen Fall hatten wir neulich auf dem Notfall. Ein kleiner Junge hatte sich im Kindergarten bei einem Sturz gegen die offen stehende Tür eine Platzwunde an der Stirn zugezogen, die jetzt genäht werden sollte. Klar, dass er Angst hatte und schon zu weinen anfing, als wir uns aus der Ferne näherten. Mit gutem Zureden durften wir die Wunde dann zumindest mal ansehen und den Entschluss zur Naht fällen. Mit einem Zäpfchen Dormicum, ein Wirkstoff, den wir hier bereits mal erklärt hatten, versuchten wir einerseits den Jungen zu beruhigen, andererseits seine Erinnerung an das Kommende auszulöschen, damit er später nicht mehr weiß, was und wie ihm passiert war.

Ab hier divergierten nun die Behandlungsansätze des Assistenzarztes und der Assistenzärztin, die hinzugekommen war (man braucht genügend Menschen, um einen kleinen Menschen festzuhalten 😉 ). Während er die Naht ruckzuck fertig stellen wollte, kümmerte sie sich „liebevoll“ (ich setze es ohne abwertende Meinung in Klammern) um den Kleinen, las mit ihm bis zur Wirkung des Dormicums im Bilderbuch und versuchte ihn abzulenken. So weit kein Problem.

Als es dann aber losgehen sollte, war der Junge (natürlich) nicht entspannt, sondern ängstlich. Mit den vielen Erklärungen und Schilderungen der Ärztin hatte ich beinahe das Gefühl, als ob er sich immer weiter herein steigere und panischer werde; manchmal ist Unwissenheit ein Segen. Eventuell auch hier?

Nach den ersten beiden Stichen war er nicht mehr richtig abzulenken und wollte sich unbedingt aufsetzen und „mal schauen“. Mit halb genähter Wunde? Die Assistenzärztin ließ ihn gewähren. Was man später daran sah, dass die Wunde ein schönes Einhorn bildete, weil sich durch die nicht komplett durch Nahtkompression gestillte Blutung jetzt ein schöner Bluterguss bilden konnte…. und bring ein Kind mal dazu sich danach wieder hinzulegen und noch zwei Stiche zu „ertragen“!

So endete der kleine Eingriff mit Stillung der Blutung beim KInd, blutenden Ohren vom Geschrei bei uns und allgemeiner Unzufriedenheit beim Personal, weil die beiden Behandlungsansätze aufeinander prallten und man diese nicht vor Patient und Mutter ausfechten kann und will.

Was sollte man eurer Meinung nach in einem solchen Fall tun? Lieber schnell die vier Stiche durchziehen oder lieber mit dem Patienten sprechen, ihm seinen „Willen lassen“, zwischendurch unterbrechen, erklären etc…. weil es dann eventuell beruhigender wirken könnte (oder eben Einhörnchen-Blutergüsse produziert und die Sache semisteril macht)?

Eine Gratwanderung in der Pädiatrie-Traumatologie.

Orthopaedix


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Routine

„Alles immer auf die gleiche Weise zu tun, war für sie keine Routine – es war Perfektion.“
Tom Clancy, Die Stunde der Patrioten

In der Medizin, vor allem in chirurgischen Fächern, geht der Trend zur Spezialisierung. Zur Subspezialisierung. Zum immer weiteren Auffächern der Bereiche in kleine Abschnitte, für die bestimmte Ärzte Spezialisten sind. Ein Trend, der aus den USA über den Teich schwappt und seit einigen Jahren in Europa angekommen ist. War man früher noch „Orthopäde“, ist man heute Spezialist für eines der großen Gelenke. Z.B. Spezialist für Schulter oder Knie, für Hüft- oder Fusschirurgie. Inzwischen gibt es sogar Spezialisten, die nicht mehr für ein Gelenk, sondern nur noch einen kleinen Teilbereich des Gelenkes zuständig sind, so z.B. das vordere Kreuzband des Kniegelenkes, die Rotatorenmanschette der Schulter oder Sprunggelenke des Fusses. Man fächert das Spektrum immer weiter in Subfachrichtungen auf.

Manch einer mag das langweilig finden. Und zugegeben: ich kann mir nicht vorstellen mein komplettes Arbeitsleben nur noch z.B. vordere Kreuzbänder zu operieren. Da verkommt man zum Fachidioten, der man sowieso schon wird.
Der Vorteil an der Spezialisierung liegt andererseits auf der Hand: man wird in dem, was man tut, nahezu perfekt. Wer 20 Jahre Kreuzbänder operiert, der weiß, was er wie abschneiden muss, was wo angesetzt wird, welche Optionen er zu welchem Schritt und bei welcher Verletzung hat…. aber sobald z.B. eine Meniskus-neben der Kreuzbandverletzung vorliegt, ist er überfragt und benötigt Hilfe vom Meniskus-Kollegen. Der dann wiederum perfekt und routiniert in dem ist, was er tut. Man weiß, was man wie tun kann, kennt jeden Handgriff, hat viele Variationen, die jeder menschliche Körper bietet, gesehen und miterlebt, stand vor Problemen, die man meistern musste….

Ihr seht, diese Auffächerung hat Vor- und Nachteile.

In meiner letzten Klinik, in der ich mein Wahlfach Orthopädie ableistete, hatten wir der Spezialisierung insofern Rechnung getragen, als dass es verschiedene Teams gab. Diese hatten einen Teamchef, einen stellvertretenden Teamleiter und  Oberärzte, Oberassistenzärzte und Assistenzärzte. Wobei letztere  durch die Teams rotierten, um eine größtmögliche Ausbildung genießen zu können. Aber die Oberen blieben fix in ihrem Team. So gab es ein Schulter-Ellenbogenteam, ein Hüftteam, ein Knieteam, ein Fuss- und Tumorteam. Und jeder Teamleader war in dem, was er tat, perfekt.

Die Chefs der Hüfte hatten z.B. zwei Tage in der Woche, an denen sie operierten. Marathontage, wie ich sie nannte, denn die Tage gingen meist von 8 Uhr (erster Eingriff) bis nach 18 Uhr (letzter Eingriff) und umfassten regelmäßig 3-4 Hüftprothesen pro Saal (neben anderen Eingriffen wie Hüft-Arthroskopien…). Man sah eindrücklich, was Routine ausmachen kann: eine Hüftprothese minimalinvasiv mit Zement in 43 Minuten einbauen – das muss man erstmal hinbekommen! 15 min für die Pfannenkomponente, 15 min für die Schaftkomponente und den Rest perfekte Präparation (nicht einfach reinschneiden und gut ist) und Verschluss der Wunde. Schweißtreibend und sportlich, regelmäßig standen die Operateure mit Schweißperlen am Tisch. Im 2-Stunden-Takt wuschen wir uns steril für den nächsten Eingriff, das grenzte fast schon Fliessbandarbeit. Dafür saß jeder Handgriff. Jeder Schritt war hundertfach geübt, durchgeführt, die Winkel zum Einschlagen der Prothesenkomponenten stimmten auf Anhieb, Röntgen war intraoperativ gar nicht mehr geplant, per Blick wurden die richtigen Komponentengrößen bestimmt… irgendwie faszinierend.

Ab und an mussten die Teamleader aus den anderen Teams in ihren Diensten Hüftprothesen einbauen, wenn z.B. eine ältere Dame gestürzt war und sich eine Schenkelhalsfraktur zugezogen hatte. Bei solchen Eingriffen sah man als Assistent im Rufdienst eindrücklich, was Routine in der Medizin ausmacht. Wenn man als Assistent, der einige Hüften in den Wochen mitgemacht hatte, beim Leader, der nur selten noch Hüften einbauen muss, sofort sieht, dass der Schnitt mit der Säge nicht im richtigen Winkel angelegt ist und ewig nachgesägt werden muss. Wenn das Ausfräsen der Pfanne nicht richtig klappt, wenn der Hüftkopf nicht gut geborgen werden kann und sie ihn stattdessen versehentlich zertrümmert in Stücken herauszobbeln müssen. Wenn die Zementsperre plötzlich in den Tiefen des Oberschenkelknochens verschwindet, weil ihre Größe falsch gewählt wurde. Wenn der Operateur sich nicht sicher ist, wo er welchen Haken einsetzen muss, damit er beste Sicht aufs OP-Gebiet bekommt…
Beinahe bekommt man intraoperativ Mitleid mit dem Patienten und möchte selbst nicht in dessen Position sein. Auch, wenn danach das Ergebnis meist zufriedenstellend war. Aber ein Restrisiko, dass irgendetwas schief geht, bleibt.

In diesen Momenten wird einem klar, dass Routine  zwar langweilig sein kann, aber v.a. für den Patienten Sicherheit und ein gutes Outcome nach der Operation bedeutet. Dass Routine zu Perfektion führt.

Orthopaedix


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Wirbelsäule

(c) pptbackgrounds.net

Wie mein Benutzername und Profil hier offensichtlich verraten, bin ich von der Orthopädie angetan. Und finde, dass das meine Fachrichtung werden wird, die Kollegen dort am besten zu mir passen (disqualifiziert mich das jetzt menschlich und sozial?) und die Arbeits- und Denkweise mir persönlich dort am besten entspricht. Und natürlich die OPs genau das sind, was ich mir für lange Zeit vorstellen kann. Kein Wunder, dass ich mein Wahlfach im PJ in der Orthopädie verbringe. Wie ich bereits hier geschrieben habe, bin ich dazu auch in die Schweiz „geflohen“, wo ich nun im Spital in verschiedene Teams rotiere und damit einige Abwechslung an Krankheitsbildern der verschiedenen Gelenke miterlebe.

Drei Wochen habe ich bisher im Wirbelsäulenteam mitgearbeitet. Das bedeutete 5 volle Tage an Sprechstunde mit ca 50 Patienten am Tag, die zwei Assistenzärzte und ich samt Oberassistent und Oberarzt bearbeiten mussten. Nach diesen drei Wochen habe ich folgenden Eindruck gewonnen: das Gebiet der Wirbelsäule ist wohl das frustrierendste in der gesamten Unfallchirurgie/Orthopädie. Rückenleiden ist DIE Volkskrankheit, weil wir immer länger sitzen (wozu unsere Rücken nicht gemacht sind), weil wir immer älter werden (wobei sich unsere Rücken abnutzen) und weil die Muskulatur- und Knochenqualität abnimmt (wenig Bewegung, wenig Sport, Osteoporose…). Kein Wunder also, dass die Sprechstunde immer sehr gut besucht ist und wir Ausweichtermine für zusätzliche Patienten anbieten müssen. Aber warum nun frustrierend?

Ich möchte versuchen das an einer Patientin erläutern, wie sie in etwa viele Male in der Sprechstunde sitzt. Nennen wir sie Frau Müller.

Frau Müller ist knapp 60 Jahre alt, hat ihr Leben lang gearbeitet (Hausarbeit zählt auch!) und nun seit einiger Zeit Rückenschmerzen, meist im Bereich der Lendenwirbelsäule. Vielleicht auch mit ausstrahlenden Schmerzen in eines der Beine und/oder Kribbelgefühl am Oberschenkel. Vom Hausarzt wurde sie bereits mit Schmerzmitteln versorgt, vielleicht schon ein paar Mal geröngt und wenn er ein großes Budget hatte, dann überwies er Frau Müller ins MRI. Aber unser Hausarzt möchte zunächst eine Mitbeurteilung durch die Spezialisten für die Wirbelsäule und überweist Frau Müller am Ende seiner Latein nun in die Wirbelsäulensprechstunde. Wir fertigen Röntgenaufnahmen an und unterhalten uns mit der Patienten. Im Anschluss wird sie untersucht: Gangbild, Zehen-/Hakenstand, Einbeinstand, Druck- und Klopfschmerz (wenn man ganz munter ist kann man auch Maße und Beweglichkeit vermessen (Stichwort für die Interessierten Schober und Ott)), Beweglichkeit incl. Schmerzen, Finger-Boden-Abstand. Dann Kraft, Durchblutung und Sensibilität in den Beinen und schließlich schauen wir aufs Röntgenbild.

Sollte bisher kein gravierender Befund ans Tageslicht treten, handelt es sich mit 80% Wahrscheinlichkeit um eine Kombination aus Degeneration der Wirbelkörperzwischengelenke, der Bandscheiben, vielleicht eines leichten Bandscheibenvorfalls oder einer angeborenen Einengung des Kanals, in dem das Rückenmark verläuft (Spinalkanal). Eines dieser Diagnose (oder eine Kombination davon) hat im Alter beinahe jeder Mensch, aber bei manchen macht der Rücken irgendwann Probleme während er bei anderen ruhig bleibt.

Also besprechen wir mit Frau Müller das weitere Vorgehen. Niemand möchte sofort operieren. Wir empfehlen zunächst die konservative Therapie mittels Physiotherapie und Schmerzmitteln. Danach Wiedervorstellung zur Kontrolle in der Sprechstunde.

Sollte die Physiotherapie ein wenig geholfen haben, stellt sich Frau Müller nach 6-8 Wochen erneut vor, bekommt nochmal Physiotherapie und ist zufrieden. Leider ist das die Ausnahme, die Beschwerden sind immer noch vorhanden, denn in 8 Wochen trainiert man sich keinen Muskelpanzer an, der die Wirbelsäule ausreichend stabilisiert. Schon gar nicht im fortgeschrittenen Alter, mit Degeneration und eventuell Begleitentzündung in der Region. Nun empfehlen wir die Anfertigung einer MRT-Aufnahme der Wirbelsäule, um Einengung, Bandscheiben und Nerven besser beurteilen zu können.

Nach der Anfertigung des MRTs kommt Frau Müller wieder zu uns. Wenn es gut läuft, ist das nicht allzu lange nach dem letzten Termin. Aber immerhin sind mind. 3 Monate vorbei. Zeit genug für den Schmerz sich zu chronifizieren und damit der eigentlichen anatomisch-physiologischn Ursache zu entfremden, weil im Gehirn und Schmerzzentrum neue Nevenbahnen und -verbindungen entstehen, die den Schmerz unabhängig von Pathologien „spüren“ lassen. Zusätzlich schont sich Frau Müller zunehmend, weil jede Bewegung weh tut und belastet dadurch das Hüftgelenk oder Knie auf der „gesunden“ Seite plötzlich mehr, bis das auch weh macht. Oder schont sich soweit, dass von einem Muskelaufbau zur Stabilisierung des Rückens nicht gesprochen werden kann.

Nach dem MRT erscheint Frau Müller zur Besprechung der Aufnahmen in der Sprechstunde.  Weiterlesen