Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..


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Einblicke: faszinierende Jagd

Faszinierende Jagd eines Bakteriums (klein) durch einem weißen Blutkörperchen (groß). Am Ende des kurzen Clips erkennt man, wie die Immunzelle das Bakterium in einem Prozess, den man Phagozytose nennt in sich aufnimmt und verdaut. Faszinierendes Immunsystem!

Orthopaedix


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Krankheit der Woche XVII: Tuberkulose

TUBERKULOSE

Tbc, Morbus Koch, Schwindsucht

Was ist das und wie entsteht es?

Tuberkulose ist eine Erkrankung, die durch die Infektion mit Tuberkulosebakterien (vor allem Mycobacterium tuberculosis) entsteht und in der Regel die Lungen betrifft. Der Befall anderer Organe ist möglich aber selten. Für die Entdeckung und Erforschung des Mycobacterium tuberculosis erhielt Robert Koch 1905 den Nobelpreis für Medizin.

Weltweit sind schätzungsweise 1/3 der Menschen mit Tuberkulosebakterien infiziert. Hierbei sind vor allem Länder in Osteuropa und die typischen Entwicklungsländer in Afrika und Asien betroffen. Letztendlich erkranken nur etwa 10% der Infizierten an einer aktiven Tuberkulose, wobei Menschen mit einem geschwächten Abwehrsystem (z.B. durch HIV/AIDS, Unterernährung, Drogenmissbrauch oder durch bestimmte Medikamente) besonders gefährdet sind. So stellt die Tbc die häufigste Todesursache bei Patienten mit AIDS dar!

Die Ansteckung erfolgt über eine Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch. Das heißt vereinfacht ein Erkrankter hustet, dabei gelangen kleine Flüssigkeitstropfen in die Luft, in denen Tuberkulosebakterien enthalten sind. Diese Flüssigkeitstropfen werden von einem anderen Menschen eingeatmet und die Tuberkulosebakterien gelangen in die Lunge, wo sie es sich gemütlich machen. Nach der Infektion kann es Jahre dauern, bis eine aktive Tuberkulose ausbricht.

Was merkt man?

Die Symptome  der Tuberkulose sind sehr unspezifisch. Hierzu zählen sogenannte „Allgemeinsymptome“ wie Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust oder Abgeschlagenheit, sowie „Lungensymptome“ wie Husten (evt. mit Auswurf), Bluthusten, Brustschmerzen oder Atemnot. Alles in allem gibt es also kein tpyisches „Tbc-Symptom“. Dies führt dazu, dass das wichtigste bei der Tbc-Diagnostik ist, überhaupt an die Tbc als mögliche Ursache der Beschwerden zu denken. Fehldiagnosen sind daher leider sehr häufig.

Wie stelle ich es fest?

Beim Verdacht auf eine Tuberkulose gibt es zahlreiche Untersuchungen und Tests um die Diagnose zu bestätigen.

Als erste Screeninguntersuchung wird in der Regel ein Tuberkulin-Hauttest (auch als Intrakutantest nach Mendel-Mantoux bezeichnet) durchgeführt. Hierbei wird eine kleine Menge von Proteinen der Mykobakterien direkt in dir Haut gespritzt. Bei einem Patienten, der schon Kontakt mit dem Tuberkulosebakterium hatte, wandern nun Abwehrzellen in die Haut ein, was zu einer Verdickung in diesem Bereich führt. Wenn der Durchmesser dieser Schwellung eine bestimmt Größe überschreitet, gilt der Hauttest als positiv. Das bedeutet, der Patient hatte irgendwann in seinem Leben Kontakt mit dem Tuberkulosebakterium. Der Test bringt allerdings mehrere Probleme mit sich. So gibt er keine Aussage darüber, ob der Patient tatsächlich auch an einer aktiven Tbc erkrankt ist (wie gesagt, nur 10% der Infizierten leiden tatsächlich an einer aktiven Tbc, die anderen 90% tragen das Bakterium mit sich, sind aber nicht erkrankt). Darüber hinaus kann der Test auch nach einer Tuberkuloseimpfung (dazu weiter unten mehr) und nach dem Kontakt mit anderen Mykobakterien (davon gibt es mehr als nur das Tuberkulosebakterium) positiv sein. Bei ungeimpften Patienten mit einem hohen Tbc-Risiko ist der Hauttest allerdings eine gute Screeningmethode.

Bei fragwürdigem Hauttest kann ein weiterer Test durchgeführt werden, bei dem das Blut des Patienten im Labor mit den Tuberkuloseproteinen vermischt wird. Ist der Patient mit dem Tuberkulosebakterium infiziert, erkennen seine Abwehrzellen die Proteine und schütten massig Signalstoffe aus, die dann gemessen werden können (Interferon-y-Release-Assay). Eine Impfung oder andere Mykobakterien beeinflussen den Test nicht.

Neben diesen ganzen Untersuchungen der Abwehrzellen sind Röntgenaufnahmen der Lunge ein weiterer wichtiger Bestandteil der Diagnostik.

Alles in allem können diese Tests jedoch nur den Verdacht auf eine Tuberkulose erhärten. Die tatsächliche, endgültige Diagnose kann letztendlich  nur durch einen Nachweis der Erreger, also der Tuberkulosebakterien, gestellt werden. Hierfür kann beispielsweise Sputum, Atemwegsflüssigkeit oder Magensaft verwendet werden. Diese Flüssigkeiten werden auf zwei unterschiedliche Weisen untersucht. Zum einen schaut man sie sich direkt unter dem Mikroskop an und kann hier evt. die Bakterien sehen, zum anderen werden die Bakterien auf Kulturmedium angezüchtet. Zweiteres dauert mehrere Wochen, da sich die Bakterien nur sehr langsam vermehren. Hat man jedoch lange genug gewartet, kann man mit dieser Methode nicht nur die Tbc endgültig diagnostizieren, sondern kann gleichzeitig untersuchen, welche Antibiotika gegen diese Bakterien wirksam sind.

Was kann man tun?

Jede aktive Tuberkulose muss unbedingt behandelt werden. Da es sich bei dem Erreger der Tuberkulose um Bakterien handelt, wird diese mit Antibiotika therapiert. Die Therapie dauert sehr lange – in der Regel 6 Monate. In den ersten 2 Monaten muss der Patient 4 verschiedene Antibiotika (Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid) einnehmen. In den folgenden 4 Monaten kann das Ganze dann zum Glück auf 2 Antibiotika (Isoniazid und Rifampicin) reduziert werden. Bei Medizinern gibt es hierfür den Merkspruch „4×2 plus 2×4“ – also in den ersten 2 Monaten 4 Medikamente, in den folgenden 4 Monaten 2 Medikamente. Diese Eselsbrücke klingt zwar banal, hilft aber erstaunlicherweise wirklich. Bei Tuberkulosebakterien, die gegen einige dieser Antibiotika resistent sind, müssen natürlich andere „Reserveantibiotika“ verwendet werden.

Zum Abschluss noch ein paar Worte zur Impfung. Die Tuberkuloseimpfung (auch als BCG-Impfung bezeichnet) wird von der Ständigen Impfkommission (STIKO) des Robert-Koch-Instituts (DIE Autorität in Deutschland, wenn es um Infektionskrankheiten und Impfungen geht) seit 1998 nicht mehr empfohlen. Gründe hierfür sind zum einen die sehr geringe Gefahr, sich in Deutschland mit Tuberkulose zu infizieren, zum anderen die geringe Wirksamkeit des Impfstoffes bei einem gleichzeitig häufigen Auftreten unerwünschter Nebenwirkungen. Diese Empfehlung deckt sich auch mit den Empfehlungen der WHO. In anderen Ländern, beispielsweise in England, wird allerdings noch sehr enthusiastisch geimpft.

Diese Information ersetzt keinen Arztbesuch und erhebt keinen Anspruch auf  Richtigkeit oder/und Vollständigkeit.

Dieser Artikel entstand auf Wunsch von „Ich“ als Reaktion auf unseren Artikel Unsichtbare Bedrohung. Habt ihr auch Fragen an uns – sei es zu Krankheiten, Medikamenten oder interessieren euch völlig andere Bereiche aus dem Mediziner-/Studentenleben, die wir bisher ignoriert haben? Dann schreibt uns oder kommentiert einen unserer Artikel. Wir freuen uns immer sehr über Anregungen und neue Ideen!

Ann Arbor


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Eure Fragen – unsere Antworten: Splenektomie

Auf Wunsch von „Ich“ als Reaktion auf unseren Artikel „Die Hölle im OP“ hier einen kleinen Überblick zur Splenektomie.

Worum geht es überhaupt?

Bei der Splenektomie handelt es sich um eine chirurgische Entfernung der Milz.

Welche Aufgaben hat die Milz?

Die Milz liegt im linken Oberbauch und ist etwa 7x4x11 cm groß. Sie hat vier Hauptaufgaben:

  1. Sie sortiert alte oder deformierte Blutzellen aus.
  2. Sie dient als Zwischenlager für rote Blutkörperchen und Blutplättchen
  3. Sie ist einer der Orte für Aktivierung und Vermehrung von Abwehrzellen und manche Bakterienarten können nur in der Milz erfolgreich aus dem Körper entfernt werden.
  4. Bei Kindern bis zum 6.Lebensjahr (also etwas bis zur Einschulung) werden in der Milz  rote Blutkörperchen gebildet. Bei älteren Kindern und Erwachsenen findet die Bildung der roten Blutkörperchen im Knochenmark statt, kann aber bei bestimmten Knochenmarkserkrankungen wieder in die Milz zurückverlegt werden.

Wann kann eine Splenektomie notwendig sein?

Es gibt viele Erkrankungen, bei denen die Entfernung der Milz therapeutisch notwendig sein kann. Prinzipiell gibt es drei große Gruppen:

1. Gutartige Veränderungen des Blutbildes

  • Hierzu zählt beispielsweise die ITP (immunthrombozytopenische Pupura). Bei  ITP kann eine Splenektomie notwendig werden, wenn sich die Erkrankung durch Medikamente (z. B Steroide, Gammaglobuline) nicht zufriedenstellend behandeln lässt. Auch andere gutartige Blutveränderungen, wie bestimmte Formen der Anämie („Blutarmut“, also  eine Verminderung der roten Blutkörperchen) können der Grund für eine Splenektomie, um die Entfernung der roten Blutkörperchen durch die Milz zu vermeiden.

2. Bösartige Erkrankungen

  • Hierzu zählen z. B. Leukämien und Lymphome („Blutkrebs“ und „Lymphknotenkrebs“) – also bösartige Erkrankungen, die die weißen Blutkörperchen betreffen.
  • Auch Tumore der Milz können eine Milzentfernung notwendig machen, jedoch sind sie eher selten.

3. Verletzungen der Milz durch einen Unfall

Wie entfernt man eine Milz?

Heutzutage ist die laparoskopische Entfernung, also die minimalinvasive Bauchspiegelung, die Standardmethode zur Entfernung der Milz. In seltenen Fällen kann eine Entfernung der Milz durch eine „offene OP“ notwendig sein, beispielsweise bei einer sehr stark vergrößerten Milz oder bei unstabilen Patienten mit traumatischen Verletzungen der Milz. Hier muss häuf eine Not-OP stattfinden, bei der nicht nur die Milz entfernt wird, sondern auch eventuelle Blutungen gestillt und weitere Verletzungen erkannt werden können.

Sowohl laparoskopisch als auch durch eine offene OP gibt es verschiedene Methoden, eine Splenektomie durchzuführen. Prinzipiell muss die Milz von allen Strukturen getrennt werden, die sie im Bauchraum festhalten, hierzu zählen vor allem Bänder und Blutgefäße. Bei der Bauchspiegelung wird die Milz danach in einen Plastiksack gegeben, im Plastiksack zerkleinert und dann durch eine der Öffnung an die Oberfläche befördert. Auch hier gibt es wiederum verschiedene Techniken.

Welche Komplikationen können auftreten?

Selbstverständlich bringt jede Operation mögliche Komplikationen mit sich, hier sind jedoch nur die häufigsten und wichtigsten aufgeführt.

  • Blutungen während oder nach der Operation
  • Schädigung von Strukturen, die sich in der Umgebung der Milz befinden, z. B. der Bauchspeicheldrüse, des Darms oder des Magens
  • Eine Verstopfung des Blutgefäßes, das Blut zur Leber transportiert (Portalvenenthrombose)
  • Infektionen

Wer übernimmt die Aufgaben der Milz?

Die Milz ist kein lebensnotwendiges Organ und ihre Aufgaben können zum Teil von der Leber übernommen werden.

Welche Langzeitfolgen hat eine Splenektomie?

Nach der Splenektomie sind in der Regel die Blutplättchen, die für die Blutgerinnung zuständig sind, im Blut erhöht. Treten die Plättchen vermehrt auf, kann es zu einer gesteigerten Bildung von Blutgerinnseln kommen, die sich als Plaques an der Gefäßwand festsetzen und die Gefäße hierdurch verstopfen können (Thrombose). Diese Plaques können sich auch von der Gefäßwand ablösen und dann an anderer Stelle (häufig in der Lunge) Gefäße verschließen (Embolie).

Durch die Entfernung der Milz fehlt dem Körper jedoch ein wichtiges Organ der Infektabwehr. Daher kann die Infektion mit bestimmten Bakterien sehr viel schwerer verlaufen als in Patienten mit Milz und so zu einer schweren Sepsis („schweren Blutvergiftung“) führen. Das Risiko liegt bei etwa 3% und kann in bis zu 40-50% zum Tode des Patienten führen. Um das alles möglichst zu umgehen, werden Patienten soweit möglich vor der Splenektomie gegen diese Bakterien geimpft.

Noch ein bisschen Geschichte zum Schluss

Die erste Splenektomie wurde bereits 1549 von Andirano Zaccarello an einer jungen Frau mit vergrößerter Milz durchgeführt. Sie lebte nach diesem Eingriff noch 6 Jahre!

Die erste laparosokopische Splenektomie wurde 1991 durchgeführt.

Diese Information ersetzt keinen Arztbesuch und erhebt keinen Anspruch auf  Richtigkeit oder/und Vollständigkeit.

Habt ihr auch Fragen an uns – sei es zu Krankheiten, Medikamenten oder interessieren euch völlig andere Bereiche aus dem Mediziner-/Studentenleben, die wir bisher ignoriert haben? Dann schreibt uns oder kommentiert einen unserer Artikel. Wir freuen uns immer sehr über Anregungen und neue Ideen!

Ann Arbor