Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..


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Routine-Aufnahme

Alltagsroutine der stationären Aufnahme eines Patientens auf der orthopädischen Station, wie ich sie in den letzten 15 Wochen beinahe täglich mehrfach durchlief. Die Sätze sind eingebrannt und werden jedes Mal beinahe wortwörtlich abgespult. Wie eine Schallplatte. Mit wechselnden Empfängern.

Ich suche mir das Zimmer, in dem der Patient sein Bett bezogen hat und, sollte ich Glück haben und gerade keine Pflegekraft deren Aufnahme mit ihm machen oder ihm Blut abzapfen, er bei der Prämedikation der Anästhesie oder sonstwo sitzen, mache ich mich auf den Weg zum Zimmer.

Klopf, Klopf. Eintreten.

Guten Morgen/Tag/Abend, ich suche Herrn/Frau XYZ. Ah, das sind Sie?! Orthopaedix mein Name. Ich müsste Sie noch untersuchen, auf Herz, Lunge und Bauch hören und das Gelenk* (*Hüfte, Schulter, Knie, Wirbelsäule…) untersuchen, damit Sie offiziell auf Station aufgenommen sind. Wollen Sie mir dazu bitte in das Untersuchungszimmer folgen?
Haben Sie eine Liste mit den Medikamenten, die Sie regelmäßig nehmen? Die könnten Sie mitnehmen, dann kann ich sie abschreiben… ach, die Pflege hat die bereits geklaut? Dann werde ich das von der Pflege abkopieren.

Wir marschieren los, je nach Distanz bis zum Untersuchungszimmer folgen diese Sätze incl. der ersten Musterung des Gangbildes und sonstiger Auffälligkeiten

Beim Narkosearzt waren Sie schon? Die Pflege war auch schon bei Ihnen? Ah, man siehts, Blut haben die Vampire auch schon abgezapft. Das geht hier heute Schlag auf Schlag, Langeweile wird nicht aufkommen!

Das Untersuchungszimmer betretend…

So, da sind wir. Nehmen Sie Platz, die Liege ist Ihre. Sie dürfen noch Sitzen, ich habe noch ein paar Fragen vorweg.

Ich setze mich an den PC und habe das Aufnahmeformular vorbereitet. Nach den ersten Wochen lief die „Anamneseerhebung“ dann in gekürzter Version.

Es geht bei Ihnen um (Blick auf den OP-Plan)…. das rechte Knie, die linke Hüfte, linke Schulter…?! Schonmal richtig.

Hat sich denn seit dem letzten Mal in der Sprechstunde noch irgendwas verändert an den Beschwerden? Schlimmer geworden?

Zusammenfassend aus dem kopierten Sprechstundenbericht…

Es sind also immer noch Schmerzen vor allem bei Belastung, in Ruhe weniger und Sie können im Alltag noch maximal 300m gehen? Ok, gut, das habe ich so notiert.

Dann geht es nahtlos in die Fragenrunde über, die ich im Aufnahmeformular ankreuzen muss.

Hatten Sie in den letzten 4 Wochen einen Infekt? Husten, Schnupfen, Fieber, Grippe?
Hatten Sie schon mal eine Thrombose oder Embolie?
Ist bei Ihnen eine Blutungsneigung bekannt? Also, dass Sie stark bluten, wenn Sie sich schneiden oder irgendwo anstoßen sofort große blaue Flecken entstehen?
Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente wie Aspirin, Marcumar oder Plavix?
Haben Sie Allergien?
Haben Sie eine Infektion wie Hepatitis A, B, C oder HIV?
Wie groß sind Sie?
Wie schwer?
Rauchen Sie? Wie viele und wie lange schon? (–> siehe „pack years„)
Trinken Sie Alkohol? Wie viel?

Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig?

So, dann haben wir schon alle Fragen, jetzt würde ich auf Herz, Lunge und Bauch hören und dann haben wir es gleich geschafft. Weiterlesen

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HowTo: PJ-Seminar

Hallo liebe Oberärzte,

irgendwie ist es passiert, dass ihr an einem Lehrkrankenhaus gelandet seid. Und jetzt erwartet man von euch, dass ihr alle 2-3 Monate mal ein Seminar haltet damit wir PJler auch das Gefühl haben, dass wir an einem Lehrkrankenhaus sind. Das ist natürlich nervig neben all den OPs, Sprechstunden und Arztbriefen. Aber eigentlich ist es gar nicht so schwer. Wenn ihr euch an ein paar Tipps haltet, werden wir das ganz locker über die Bühne kriegen.

1. Keiner kann von euch erwarten, dass ihr wisst, wann ihr dran seid mit eurem Seminar. Natürlich gibt es da so einen Plan mit allen Terminen und Themen, den wir extra an alle verteilen. Aber mal ganz ehrlich, wer liest sich sowas denn auch durch? Ist ja auch nicht so schlimm. Dafür habt ihr ja uns PJler, die euch zwei Wochen vorher und 2 Tage vorher und dann nochmal am fraglichen Morgen daran erinnern, dass es soweit ist. Und denen ihr dann jedes Mal ehrlich erstaunt antworten könnt: „Oh, tatsächlich. Das wusste ich ja gar nicht. Danke. Was ist denn das Thema?“ – Oh, bitte, gerne, dazu sind wir doch da.

2. Das mit dem Thema ist sowieso mehr so eine Nebensache. Irgendjemand schustert da eben einen Plan zusammen ohne sich Gedanken darüber zu machen, dass er möglichst alle interessanten Themen abdeckt. Wenn ihr gerade noch irgendwo einen Vortrag zur Leberzirrhose in der Schublade habt, dann haltet doch den zum Thema „Chronisch Entzündliche Darmerkrankungen“. Vielleicht merkts keinr. Ist doch alles Verdauungstrakt. Dann müsst ihr euch nicht darum bemühen etwas vorzubereiten. Und uns erspart es die Mühe 3 Wochen später in das Seminar zum Thema „Leberzirrhose und HCC“ zu gehen. Da sparen wir alle Zeit.

3. Wir freuen uns, wenn ihr uns mit euren Erklärungen dort abholt wo wir stehen. Und weil wir noch ganz am Anfang unserer ärztlichen Karriere sind, ist es wichtig bei den Basics anzufangen. Also erklärt uns doch bitte erst nochmal, wie die Erregungsausbreitung am Herzen im Einzelnen funktioniert. Worte wie His-Bündel und Erregungsrückbildung sind kompliziert und schwer zu behalten. Erst wenn wir das also erschöpfend behandelt haben, ist die Zeit gekommen noch ein paar Minuten über so hochspezielle Themen wie EKG-Befundung zu reden. Manches muss man ja auch für die Facharztausbildung aufsparen.

4. Es geht doch nichts über eine hübsche Powerpoint-Präsentation. Da ist es gar nicht so wichtig, dass man weiß, was auf den Folien steht. Wenn man drückt, kommt ja immer wieder eine neue, die hübsch anzuschauen ist und der man sich dann philosophisch nähern kann. Und für uns hat es den Vorteil, dass ihr uns nicht mit ätzenden Fragen nervt, oder wir gar mitdenken müssen. So kurz nach dem Mittagessen ist das ja auch manchmal wirklich viel verlangt. Also lest ihr schön vor und wir dösen ein bisschen vor uns hin – Deal?

5. Das schönste an Powerpointfolien ist übrigens, dass man da so herrlich hübsche Grafiken und Tabellen aus irgendwelchen Studien reinpacken kann. Dann lässt sich der Überlebensvorteil bis auf die 2. Nachkommastelle genau diskutieren. Und es ist auch ganz viel Platz für endlose Listen von Risikofaktoren oder Symptomen. Immerhin sollen wir ja eine umfassende Bildung erhalten. Häufiges ist zwar häufig, aber die speziellen Sonderfälle sind wirklich meistens viel spannender. Danke, dass ihr uns daran teilhaben lasst.

6. Wer braucht schon Patientenfälle? Echte Patienten sehen wir ja jeden Tag auf Station, da müssen wir uns nicht auch noch im Seminar damit befassen, an welche Differentialdiagnosen man bei unklaren Bauchschmerzen alles denken muss. Das wäre auch viel zu praktisch orientiert. Immerhin ist das ja eine Theorieveranstaltung. Und überhaupt, Ultraschall und Röntgenbilder, Laborwerte und Histologiebefunde aus Patientenakten sind immer so wenig anschaulich. Da bietet das Lehrbuch doch viel schönere Bilder, auf denen einen der Tumor direkt anspringt und die Blutwertveränderungen alle Kriterien für die Krankheit erfüllen. Wenn man sich das nur oft genug angeschaut hat, wird man sicher irgendwann eine normal Aufnahme oder einen eher unklaren Befund erkennen. Also immer her mit den perfekten Patienten.

7. Keiner mag Störenfriede, die immer dazwischen quatschen und dumme Fragen stellen. Am besten ist es, solche Leute mit den Worten „Dazu komme ich gleich“ zu vertrösten und dann einfach ganz elegant die Frage zu vergessen. Wird schon keiner so frech sein, die Frage zu wiederholen. Aber lasst euch von sowas bitte bloß nicht aus dem Konzept bringen. Immer schön weiter im Text.

8. Natürlich wollen wir genau deshalb von euch lernen, weil ihr so viel Erfahrung und Wissen habt. Und da sind wir nicht die Einzigen. Irgendwo lauern da auch noch die Assistenzärzte. Und wenn die während des Seminars anrufen, hat das natürlich Priorität. Immerhin stehen sie ja in der Ausbildungshackordnung weit über uns PJlern. Also immer schön rangehen und dann kommentarlos rauslaufen zum Telefonieren. Wir laufen auch nicht weg und keiner wird unruhig, wenn ihr nach 20 Minuten noch nicht wieder da seid. Es fehlen ja noch ein paar Folien. Außerdem haben wir totales Verständnis, dass außer euch keiner diese Frage so kompetent beantworten kann und ihr deshalb nicht einfach auf einen Kollegen verweist. Immerhin geht es meistens um Leben und Tod und es müssen schwere Entscheidungen in Sekunden getroffen werden.

9. Praktische Übungen mit 10 Leuten sind natürlich absolut kontraindiziert. Das kann man keinem Patient zumuten. Die Gruppe zu teilen kann man wiederum den PJlern nicht zumuten. Da werden ja welche bevorzugt und kommen früher dran. Ich befindet euch da wirklich in einer Zwickmühle. Denn dass sich die Studenten gegenseitig untersuchen oder dass man manches an einer Puppe übt, ist wieder mal nicht sehr realistisch. Und bevor nur ein paar die vergrößerte Leber tasten oder das Herzgeräusch hören, soll es lieber gar keiner machen. Könnte ja sein, dass die anderen dann beim nächsten Patienten nicht da sind und immer die Gleichen etwas lernen. Also besser Keiner statt Alle.

So, das waren jetzt hoffentlich ein paar hilfreiche Vorschläge, wie man Lehre gestalten kann. Umgekehrt sind wir natürlich auch für eure Vorschläge an uns offen, was wir besser machen können um zum Erfolg eines Seminars beizutragen. Und wenn es trotzdem nicht klappt, bleibt euch ja immer noch die letzte Möglichkeit:

10. Lasst das Seminar doch einfach ausfallen. Geht stattdessen in den OP, sagt das Thema sei doof und man könne dazu gar nichts erzählen, schickt andere Kollegen früher heim, damit ihr in der Ambulanz unabkömmlich seid… euch fällt sicher was ein. Und im Zweifelsfall gebt einfach gar keinen Grund an. „Ausgefallen wegen Is Nich“ ist immer noch besser als ein schlechtes Seminar.

Viele liebe Grüße,
eure Spekulantin


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HowTo: CTG beurteilen

CTG = Cardiotocographie: Aufzeichnung (Graphie) der kindlichen Herzfrequenz (Cardio) und der mütterlichen Wehentätigkeit (Toco), eventuell ergänzt um Kindsbewegungen und Mutterpuls.

Das CTG ist in der Geburtshilfe eines der wichtigsten diagnostischen Mittel, da es eine kontinuierliche und nicht invasive Überwachnung des Fötus ermöglicht. Ein CTG sicher zu befunden, benötigt einige Erfahrung. Davon bin ich selbst noch weit entfernt. Aber es gibt zum Glück ein ganz grundlegendes Schema, dem man folgen kann um einen ersten Eindruck zu gewinnen:

I. Baseline: Die fetale Herzfrequenz (FHF) bildet keine glatte Kurve. Im Mittel sollte sie jedoch etwa zwischen 120 und 140 Schlägen pro Minuten (spm) liegen. Das ist um einiges höher als der Ruhepuls eines Erwachsenen, der bei etwa 50 bis 100 spm liegt. Übersteigt die Baseline für länger als 10 Minuten Werte von 150 spm, spricht man von einer Tachykardie, die Ausdruck eines vorübergehenden Sauerstoffversorgungsdefizit, einer mütterlichen Erkrankung oder in seltenen Fällen eines kindlichen Herzfehlers sein kann. Eine Baseline von weniger als 110 spm über mindestens 3 Minuten nennt man Bradykardie. Sie kann entweder durch einen Herzfehler oder häufiger durch eine bedrohliche Sauerstoffmangelversorgung (Hypoxie) des Kindes ausgelöst sein, die es nicht mehr ausgleichen kann.

II. Oszillation: Die leichten Schwankungen der Herzfrequenz um die Baseline bezeichnet man als Oszillation. Normalerweise sollten sie zwischen 10-30 spm betragen. Ein solches CTG würde man als unduliert oszillatorisch bezeichnen. Bei 5-10 spm Amplitude spricht man von einem eingeengt oszillatorischen CTG. Das kann Hinweis auf eine schlechte Sauerstoffversorgung des Kindes sein. Oder das Kind befindet sich einfach in einer Schlafphase. Zur Unterscheidung empfiehlt es sich einen Blick auf die mit aufgezeichneten Kindsbewegungen zu werfen, die in Ruhephasen nur sehr selten sind. Liegt die Oszillation unter 5 spm spricht man von einem silenten CTG, das ein wichtiger Hinweis auf kindliche Probleme ist.

III. Akzelerationen: Hierbei handelt es sich um einen Anstieg der Herzfrequenz um mindestens 15-20 spm mit Rückkehr zur vorherigen Baseline. Akzelerationen treten häufig synchron zu Kindsbewegungen auf. Eine CTG-Ableitung von etwa 30 Minuten sollte mindestens 2 Akzelerationen beinhalten.

IV. Dezelerationen: Als Dezelerationen oder Dips bezeichnet man Abfälle der Herzfrequenz über weniger als 3 Minuten. Je nach Bezug zu den Wehen lassen sich verschiedene Arten von Dezelerationen unterscheiden. Bei der Beurteilung sind stets die schnelle Erholung und die auch im Dip erhaltene Oszillation gute Zeichen.

1. Dip 0: wehenunabhängige, unregelmäßige Dezelerationen. Dauern sie weniger als 30 Sekunden und treten einzeln auf, sind sie als harmlos einzustufen. Dauern sie länger und treten relativ regelmäßig auf, sind sie ein Zeichen kindlicher Hypoxie.

2. Dip 1: Auch als frühe Dezelerationen bezeichnet. Dies sind regelmäßige Dips mit direktem Bezug zur Wehe. Sie beginnen mit deren Anfang und enden auch mit ihr zusammen. Typisch sind sie für die Austreibungsphase als Reaktion auf den Druck, dem der kindliche Kopf dabei ausgesetzt ist.

3. Dip 2: Auch diese Dezelerationen haben einen direkten Bezug zur Wehe. Sie beginnen jedoch erst auf dem Gipfel der Wehe (Wehenakme) und enden erst nach der Wehe. Deshalb werden sie auch als späte Dezelerationen bezeichnet. 2er Dips sind das wichtigste Alarmzeichen für eine kindliche Hypoxie.

4. Variable Dips: Dezelerationen mit unterschiedlichem Verlauf und Bezug zur Wehentätigkeit. Sie sind als Zeichen für Druck auf die Nabelschnur zu werten und deshalb typisch für Presswehen.

V. Wehentätigkeit: Die Qualität der Aufzeichnung ist stark abhängig von der Platzierung des Druckabnehmers. Deshalb lässt sich die Stärke der Wehe nicht beurteilen. Man schaut also auf die Dauer und die Häufigkeit der Wehen. Eine richtige Wehe hat ein klares Maximum und dauert mindestens 30 Sekunden. Jede kräftige Wehe bedeutet Stress für das Kind, sodass die Beurteilung der FHF stets auch von der Wehenkurve abhängt (s.o.).

VI. Mutterpuls: Die Aufzeichnung des Mutterpulses dient weniger der Überwachung der Mutter als viel mehr einer besseren Beurteilbarkeit der FHF. Sie verhindert, dass der Abnehmer für die kindliche Herzfrequenz unbemerkt fälschlicherweise die mütterliche Herzfrequenz ableitet. Gerade unter der Geburt können beide Kurven sehr eng bei einander liegen, wenn die Mutter auf den Stress mit Tachykardie und der Fet mit Bradykardie reagiert. Ein gutes Kriterium um sie trotzdem auseinanderzuhalten ist die Reaktion auf Wehen. Der mütterliche Puls steigt dabei aufgrund der Belastung an. Dagegen fällt die kindliche Herzfrequenz häufig in Folge der schlechteren Sauerstoffversorgung ab.

VII. Bildmaterial:

Ein normales CTG und ein pathologisches CTG

– Spekulantin