Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..


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in den Wald rufen

Nach dem Artikel „Funktionieren“ gab es in den Kommentaren u.a. den Hinweis, dass die von Patientenseite erwartete Höflichkeit, Freundlichkeit und Zugewandtheit gegenüber dem Arzt (und der Pflege…) natürlich auf Gegenseitigkeit beruhen muss. Wahre Worte, die da geäußert wurden – und bei vielen Patienten selbstverständlich. Wie heißt das Sprichwort so treffend: „wie man in den Wald hineinruft, so schallt es heraus„. Wenn ihr als Patienten eine gute Betreuung haben  und mit dem Arzt auf Augenhöhe kommunizieren wollt, dann bringt ihm ein wenig Respekt entgegen. Vielleicht auch ein wenig Nachsicht, dass nicht jeder Assistenzarzt (oder Student) eure Leidensgeschichte in- und auswendig kennt, dass man nicht immer sofort weiß, wer ihr seid, wenn ihr euch in der Sprechstunde vorstellt und dass es z.B. auf Notaufnahmen neben euch viele weitere Patienten gibt, die versorgt werden wollen und die nach Dringlichkeit abgearbeitet werden müssen. Der Arzt ist nicht böswillig (meistens zumindest), wenn ihr ein wenig länger warten müsst, wenn er in der Sprechstunde erst in den Unterlagen nachliest, wie eure Leidensgeschichte verlief oder er euch Dinge zum gefühlt tausendsten Mal fragt, die schon zehn andere Ärzte vor und nach ihm gefragt haben (dass dabei oftmals ganz unterschiedliche Antworten herauskommen ist eine andere Geschichte).

Und bitte liebe potentiellen Patienten, auch Studenten als angehende Ärzte haben Gefühle und ein Recht auf Respekt. In der Rolle als PJ’ler in den deutschen Kliniken haben sie meist von Grund auf kein allzu leichtes Leben (vom Honorar für ihren Einsatz ganz zu schweigen) – und trotzdem beißen sie die Zähne zusammen und sich durch ihr letztes Studienjahr, um endlich das zu tun, was sie immer schon tun wollten – mit Neugier auf euch, mit Freude an euch und dem Umgang mit Menschen und mit Einsatz für euch und eurem Wohlergehen. Denkt daran, dass vielleicht genau in diesem Moment euer Arzt von morgen vor euch sitzt, in der Sprechstunde mit euch spricht und euch untersuchen möchte. Dass dieser junge Student in seiner Lernphase ist und nicht schon jetzt alles wie ein Profi meistern wird.
Meist werden wir vorgeschickt, um die Anamnese zu erheben und euch voruntersuchen zu können. Im Anschluss stellen wir euch unserem Oberarzt vor und dieser kommt danach zu euch und bespricht die weitere Therapie. Keine Panik also, euer Weißkittel ist beinahe bei euch, ihr müsst nur noch schnell an seinem „Türsteher“ oder, wie ich es den Patienten immer sage, „der Vorhut“ vorbei. Anders funktioniert das System der Sprechstunden in den Kliniken nicht, denn kein Oberarzt hat die Zeit sich für jeden Patienten so viel Zeit zu nehmen, wie es für Anamnese, Untersuchung, Besprechung von radiologischen Aufnahmen und Prozedere sowie dem anschließenden Sprechstundendiktat benötigt.

Da kann es, gerade bei den PJlern und Studenten, die erst neu in der Klinik sind und euch zuvor niemals gesehen haben, vorkommen, dass diese sich unsicher sind, die ein oder andere Frage stellen müssen, die ihr eurem behandelnden Ober- oder Chefarzt schon beantwortet habt oder dass diese nicht alles aus eurer Vorgeschichte wissen. Seht es mit einem Augenzwinkern – aber bitte, greift sie deswegen nicht an und/oder macht ihren Einsatz und ihre Arbeit schlecht. Sie geben garantiert ihr Bestes!

(c) delsmann.de

Mir ist es ein paar Mal passiert, dass ich von Patienten „dumm angemacht“ wurde. Während einer Famulatur in einer Privatklinik meinte eine der Privatpatientinnen rundheraus zu mir, als ich zur Anamneseerhebung und Voruntersuchung ins Zimmer kam, ich „habe ja eh keine Ahnung und wisse gar nichts“ und sie „wolle nur mit dem behandelnden Arzt sprechen„.
Immer wieder gut sind auch die Gesichtsausdrücke, wenn ich als als Erster das Zimmer betrete, bevor der Arzt kommt, und die fragenden Blicke, wo der Arzt sei und was ich denn hier verloren habe.
Damit kann ich eigentlich inzwischen ganz gut umgehen und nach einem Standardspruch, dass ich nur die Vorhut sei, bin ich bisher bei vielen Patienten gut gelandet und konnte sie beruhigen.

Manchmal aber, da weht einem unterschwellige Feindlichkeit entgegen, so vor einiger Zeit geschehen. Wir hatten Sprechstunde und als Unterassistent sind wir hier in der Schweiz als Arbeitskraft dafür voll mit eingerechnet. Das bedeutet, wir arbeiten wie die Assistenzärzte fleißig mit, bekommen die Akten der Patienten und müssen dann Anamnese und Untersuchung bei ihnen machen. Anschließend schauen wir uns die Röntgenbilder an und besprechen dann mit dem Leitenden den Stand der Therapie und die geäußerten Beschwerden. Daraufhin betritt man zu zweit das Untersuchungszimmer und der Leitende bespricht die Optionen (ggf. untersucht er nochmals gezielt nach) – und am Ende händigt man Physiorezepte, Medikamentenrezepte, Röntgenüberweisungen, Arbeitsunfähigkeiten etc aus und diktiert den Sprechstundenbericht.

Ich betrete also, nachdem ich die dicke Akte entgegengenommen und den letzten Sprechstundenbericht überflogen hatte, das Untersuchungszimmer und begrüße „meinen“ Patienten zu seiner Nachkontrolle. Dieser schaut mit großen Augen auf mein Namensschild und noch bevor ich beginnen kann meine Fragen an ihn zu stellen, wirft er mir entgegen, ob ich ihn denn kenne. Natürlich kenne ich von ihm nur das, was im letzten Sprechstunden bericht als Diagnosen und Bericht steht. Und ob ich irgendwas von ihm wisse. Ich hätte doch gar keine Ahnung von seinem Fall, was denn das dann bringe und solle und dass er bitte umgehend mit dem Leitenden direkt sprechen wolle.  Weiterlesen


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Wachstumslenkung – begeisternde Technik

Heute möchte ich euch von einer Operation berichten, bei der ich vor einiger Zeit zusehen konnte. Die Patientin, die vom Wirbelsäulenteam operiert werden sollte, war 10 Jahre alt, ungewöhnlich, dass in diesem Alter bereits Operationen an der Wirbelsäule durchgeführt würden – und doch, es gibt ein paar Indikationen, die eine solche OP nötig machen, u.a. eine extreme Skoliose. Skoliose bedeutet eine Seitabweichung und Verdrehung der Wirbelkörper und damit einhergehende typische Zeichen wie Schulterschiefstand, unterschiedlich große Taillendreiecke zwischen Taille/Arme/Rumpf sowie einem Rippenbuckel beim Vornüberbeugen. Ursachen und Therapie der Skoliose möchte ich in diesem Eintrag nicht weiter ausführen, es gibt zahlreiche Gründe, bei unserer kleinen Patientin war es das sog. „Noonan-Syndrom„. Dies ist ein Syndrom, das auch als „Pseudo-Ulrich-Turner-Syndrom“ bekannt ist (weil es im Gegensatz zum Turner-Syndrom keine Besonderheiten bei den Chromosomen aufweist, aber ähnliche Symptome zeigt). Im Rahmen dieses Syndrom kommt es bei den Betroffenen zu diversen Fehlbildungen innerer Organe (u.a. Herzfehlern), zu einem typischen äußeren Aussehen und eben auch zu Skoliosen.

präoperatives Radioorthogramm der Wirbelsäule der Patientin mit sichtbarer Skoliosenkrümmung im Brustwirbelsäulenbereich

Unsere Patientin wurde im Kinderspital untersucht und mit den Eltern wurde bei einem großen Ausmaß der Skoliose die Therapie diskutiert. Man kann bei geringem Ausmaß eine Korsettbehandlung versuchen, die bei unserer Patientin aber keinen Erfolg brachte (vielmehr verschlimmerte sich die Verbiegung zunehmend), sodass man schließlich bei einem sog. Cobb-Winkel für 67° zur operativen Therapie überging. Der Cobb-Winkel ist ein Maß, das angewandt wird, um die Ausmaße der Seitverbiegung objektiv zu machen und messbar zu machen – dazu fertigt man ein Röntgenbild der Wirbelsäule an und misst dann am sog. Neutralwirbel ober- und unterhalb der Biegung deren Winkel zueinander. Je nach Cobb-Winkel kann man dann eine Therapie mit entsprechender Erfolgsaussicht wählen.

Das Problem und gleichzeitig die Indikation zur OP bei unserer Patientin war neben der ästhetischen Seite, dass Skoliosen in solchem Ausmaß oft zu Schmerzen führen können, schneller Abnutzung der Wirbelkörper und Bandscheiben nach sich ziehen und, da sie im Wachstumsalter auftreten, das Wachstum von Brustkorb und Lungenvolumen beeinträchtigen. Deswegen entschied man sich zur OP.

Da eine solche OP nicht sehr häufig durchgeführt wird, wollte ich sie mir unbedingt ansehen und gesellte  mich als Zuschauer in den Saal – auch wenn ich gar nicht mehr im Wirbelsäulenteam war, sondern inzwischen zu den Schulterspezialisten rotiert war.

In dieser OP wurde der wahre Wortsinn des Fachgebietes „Orthopädie“ umgesetzt:

Die Bezeichnung Orthopädie wurde 1741 von Nicolas Andry de Boisregard, einem Kinderarzt in Paris, erstmals verwendet. Das Wort setzt sich aus zwei griechischen Wörtern zusammen, und zwar „orthos“ (gerade) und „paidion“ (das Kind), bedeutet also etwa so viel wie „Kinder gerade machen“. Andry hat in seinem Werk „L’orthopédie ou l’art de prévenir et de corriger dans les enfants, les difformités du corps“ vor allem die Vermeidung von Spätfolgen nach Haltungsschäden von Kindern im Auge gehabt und empfahl Verkrümmungen der Wirbelsäule und der Beine durch Schienen zu korrigieren. Dieser Vorschlag war revolutionär, denn bis dahin galten „Verkrüppelungen“ gottgegeben und kaum beeinflussbar. 

Quelle: wikipedia

Mit ein wenig Verzögerung durch die Anästhesie begann der Eingriff, ungewohnt kleine Patientin, der OP-Tisch sehr groß, eigentlich ist man das anders gewohnt. Im Saal neben den Operateuren ein Team zum sog. Neuromonitoring, d.h. zur Kontrolle, ob mit den Schrauben, die am Rücken eingebracht werden würden, nicht auch Rückenmark oder Nerven verletzt würden. Dazu werden Elektroden an definierten Messpunkten am Körper angebracht und immer wieder stimuliert und die Laufzeiten der Stromstöße gemessen. Zusätzlich wird nach Einbringen der Schrauben ausgehend von deren Köpfen die Laufzeit bis zu den peripher gelegenen Elektroden gemessen und kontrolliert, dass keine Schraube auf einen Nerv drückt oder verletzten kann. Das Neuromonitoring-Team wurde durch zwei Vertreter der Herstellerfirma ergänzt, zwei weitere Vertreter waren im Saal, um beim Einbau der „revolutionären“ „Stange“ beizustehen. Immerhin war dies erst die dritte OP in der Schweiz, die auf diese Art mit diesem Modell durchgeführt wurde. Weltweit sind 350 Modelle mit sehr gutem Erfolg verbaut worden (das hat mir alles der Firmenvertreter erzählt, nachdem er mich beim Fotografieren der „Stange“ erwischte und skeptisch fragte, für welche Firma oder Klinik ich arbeiten würde und ich ihn darüber aufklärte, dass ich nur interessierter Student sei und ich de Fotos meinen Kollegen zeigen wollte, weil die OP so faszinierend sei)!  Weiterlesen


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PET-CT

Die Positronen-Emissions-Tomographie, Abkürzung PET, ist als Variante der Emissionscomputertomographie ein bildgebendes Verfahren der Nuklearmedizin, das Schnittbilder von lebenden Organismen erzeugt, indem es die Verteilung einer schwach radioaktiv markierten Substanz (Radiopharmakon) im Organismus sichtbar macht und damit biochemische und physiologische Funktionen abbildet (funktionelle Bildgebung). Sie beruht auf der gleichzeitigen Detektion zweier Gammastrahlungs-Photonen, die nach dem Zerfall eines Positronen emittierenden Radionuklids (β+-Zerfall) entstehen.

(Quelle wikipedia)

Die PET-CT wird bei der Diagnostik von einigen Tumoren zur genauen Tumorlokalisation, Metastasierungsstand und Therapieverlaufsüberwachung angewandt. Bei uns schlug vor einiger Zeit eine Patientin auf, die eigentlich von den Dermatologen betreut, schließlich von den Plastischen Chirurgen operiert wurde und nun in der Orthopädie landete. Weil der Fall so eindrücklich war und das Schicksal der Patienten bewegend, möchte ich ihn hier schildern und euch gleichzeitig anhand von einigen ausgewählten Bildern zeigen, was man mit der PET-CT-Aufnahmeart alles erreichen kann.

Die Patientin, nennen wir sie Frau Bela, hatte, bevor sie zu uns in die Orthopädie kam, bereits mehrere Operationen und Therapien über sich ergehen lassen müssen. Ausgangspunkt war ein sog. malignes Melanom – zu deutsch: Hautkrebs. Diesen hatte man ihr in der Dermatologie diagnostiziert und dann zusammen mit den Plastischen Chirurgen vom Oberschenkel entfernt und ein recht großes Stück vom Muskel entfernen müssen. Um den Defekt zu „decken“ hatte man Haut transplantiert und damit den Oberschenkel wieder einigermaßen ansehnlich gestaltet.

Einige Zeit später kommt die Patientin zur regulären Verlaufskontrolle und im Kontroll-CT, das man von der Lunge angefertigt hat, um Metastasen auszuschließen, fallen plötzlich beidseitige unklare Raumforderungen auf, die auch in der Wirbelsäule zu sehen sind. Weil bei der zugrunde liegenden Diagnose eines malignen Melanoms die Prognose bei Metastasen deutlich reduziert ist und man schnell mit einer möglichen Therapie beginnen muss, wird ein PET-CT angefertigt. Die Frage, die den Radiologen zur Befundung gestellt wird ist: wie groß ist die Tumorausdehnung  und -ausbreitung im Körper der Patientin?

Nun fertigten die Radiologen das PET-CT an, d.h. sie fertigten eine CT-Aufnahme des Körpers der Patientin an und im gleichen Schritt eine Röhre weiter wurde nach Applikation eines radioaktiven Markers die Konzentration des Markers im Körper gemessen. Wenn man nun beide Bilder übereinander legt, kann man mit den CT-Aufnahmen farblich diejenigen Regionen markieren, in denen sich der Marker besonders angesammelt hat. Dies ist Zeichen für besonders hohen Stoffwechsel, wie er gewöhnlich in Tumoren vorkommt.

Ich habe euch nun einige Aufnahmen herausgesucht, die ich im folgenden dann gemeinsam mit dem Befund des Radiologens erklären werde.  Weiterlesen