Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..

falsche Sorgen

19 Kommentare

Wir haben eine neue Patientin auf unsere Station aufgenommen. Knapp über 50 Jahre alt, aber vom Aussehen schon deutlich älter. Kein Wunder, wenn man mindestens eine Schachtel Zigaretten pro Tag raucht, wenig isst und deswegen stark untergewichtig ist. Auch der Kleidungsstil (worüber man natürlich immer unterschiedlicher Meinung sein kann) ist nicht gerade das, was man unter „jung geblieben“ einsortieren würde.

Eigentlich möchte die Dame nicht ins Krankenhaus und ihr erster Kontakt auf Station zu einer vorbei huschenden Schwester bestand aus dem Hinweis, dass sie doch bitte heute Abend wieder nach Hause gehen möchte. Ob das möglich sei. Die arme Schwester völlig überfordert, woher solle sie auch wissen, was eigentlich mit der Patientin los ist, warum diese stationär kommen muss und was die Ärzte mit ihr planen? Also wird die Patientin an die Ärztin verwiesen, die für sie zuständig sein wird.

Der Ärztin erklärt die Patientin noch auf dem Gang, dass sie schnellstmöglich – am besten lieber gleich als nachher – wieder nach Hause möchte und nicht vorhat im Krankenhaus zu bleiben. Auf dem Einweisungs- bzw. Überweisungsschreiben einer auswärtigen Klinik, die die Voruntersuchungen durchgeführt hatte, findet sich der Hinweis, dass die Dame nur widerwillig einer stationären Einweisung zugestimmt hatte, nachdem sowohl Bruder als auch Arzt als auch Schwägerin sie zu überzeugen versucht hatten. Zwischen Tür und Angel erklärt die Dame der jungen Ärztin, dass sie anscheinend eine Leberbiopsie erhalten solle, um die unklare Raumforderung abzuklären, die bereits auswärts entdeckt worden sei. Und dass sie danach sofort wieder nach Hause will. Ob das machbar ist? Wohl eher nicht, aber diese Antwort will sie nicht hören. Außerdem will sie noch auf dem Gang hören, ob bei einer Chemotherapie die Haare ausfallen würden. Denn das möchte sie auf keinen Fall.

Unsere Ärztin vertröstet die Patientin auf das anschließende Aufnahmegespräch und die -untersuchung; wir bereiten die Unterlagen und Aufnahmebögen vor, was einige Zeit kostet, schließlich ist die Dame bisher bei uns unbekannt und wir wissen außer den Informationen vom Schreiben der externen Klinik nichts über sie. Doch: dass sie stark raucht. Das riechen wir sofort.

Während wir die Briefe der auswärtigen Ärzte lesen, folgen unsere Unterkiefer der Schwerkraft.

Laut Brief hatte die Patientin Schmerzen in der Schulter, die vom Orthopäden nicht beherrscht werden konnten. Dieser hatte eine radiologische Diagnostik durchführen lassen, die sowohl im Schultergelenk als auch im Schulterblatt Tumoren zeigten. Des Weiteren im anschließend durchgeführten CT sichtbar: multiple Lebermetastasen, eine enorm vergrößerte Leber, Metastasen in den Nebennieren, an der Halswirbelsäule, am rechten Hüftgelenk, am rechten Oberschenkelknochen. Und zwei Weichteilmetastasen an Po und Brust.

Selbst medizinisch unbedarfte Leser werden hier stutzen. Denn das klingt absolut nicht gut. Wirklich nicht. Tumoren mit multiplen Metastasen.Der Ursprungstumor ist nicht bekannt und soll durch die Leberbiopsie entschleiert werden (für die Neugierigen: anhand der Oberflächenmarker der durch Biopsie entnommenen Zellen und deren Eigenschaften kann genau festgestellt werden, was Muttertumor und was Metastasen sind).

Wir gehen die Patientin also in ihrem Zimmer besuchen und nehmen sie auf. Wieder ihr Hinweis, dass sie nicht über Nacht und schon gar nicht länger als eine Nacht bleiben will. Immerhin habe sie ein eigenes Geschäft, das der Mitinhaber nicht alleine führen könne. Wir schauen uns beide an und denken in diesem Moment wohl das Gleiche: ist sich die Dame wirklich bewusst, was sie hat und v.a. in welchem Stadium sie sich befindet?

Doch, scheint sie zu sein. Denn sie erklärt uns ausführlich, was die Ärzte im Brief niedergeschrieben hatten. Dass sie Tumoren entdeckt hätten. Und dass man abklären müsste, was los ist. Soweit ist also Einsicht in das Geschehen bei der Patientin vorhanden. Bleibt die Frage, ob sie realisiert hat, wie es um sie steht. Anscheinend weniger. Oder kann sie das nicht? Verdrängt sie vielleicht?

Sie erklärt uns, dass sie ihre Mutter pflegt, die geistig nicht auf der Höhe und eine komplizierte Person sei. Ihr Bruder könne die Aufgabe nicht alleine übernehmen, weil er sich psychiatrisch nicht ganz unauffällig präsentiere. Es wächst der Gedanke, dass sich die Patientin voll und ganz ihrem Umfeld widmet – dabei aber vergisst, wie es um sie steht.

Erneut kommt das Gespräch auf die potentiellen Therapiemöglichkeiten und die größte Sorge der Patientin stellt erneut der mögliche Haarausfall dar:

Wissen Sie, ich habe die Haare seit 1985 nicht mehr geschnitten – sie sind ein Teil meiner Persönlichkeit. Ich möchte sie unter keinen Umständen – sei es Chemotherapie oder Strahlentherapie – verlieren.

Spätestens jetzt wird das Verständnis schwer. Und die Ärztin muss (zwar durch die Blume, aber doch mit Nachdruck) der Patientin ihre Situation verdeutlichen.

„Wissen Sie, wir zwingen Sie bestimmt zu keiner Therapie oder Sonstigem. Wenn Sie Ihre Haare auf jeden Fall behalten und Haarausfall vermeiden wollen, dann ist das Ihre Entscheidung. Sie können Ihr Geschäft noch ein halbes Jahr führen, Ihre Mutter pflegen – aber so wie es derzeit aussieht, muss Ihr Geschäft und Ihre Mutter in einiger Zeit dann ohne Sie auskommen. Und Ihre Haare werden den aktuellen Stellenwert verlieren.

Manchmal muss man die Sachen auf den Punkt bringen. Dennoch, anscheinend wieder und noch immer keine Einsicht.

„Gibt es da nicht die Möglichkeit der Soft-Chemotherapie? Ich habe das bei einer Bekannten gehört, die bei Brustkrebs die Softchemo bekommen hat und dadurch keine Haare verlor. Die Chemo dauerte dann halt fünf Jahre, aber dafür verlor sie nie ihre Haare“

Hat jemand mal etwas von Soft-Chemo gehört? Ich nicht. (Aufklärung gerne als Kommentar) Vielleicht reduzierte Dosen? Vielleicht auch eher im Gebiet der Esoterik oder Homöopathie anzusiedeln? Auf jeden Fall aktuell für diese Patientin keine Option, denn mit dem radiologischen Befund der kompletten Durchsetzung des Körpers mit Metastasen und der eventuell sogar frakturgefährdeten Hüfte/Oberschenkel sollte man schnell und gezielt behandeln und nicht ewig auf Halbmast dümpeln (außerdem: wenn der Oberschenkel bricht, dann fällt sowohl der Laden als auch die Versorgung der Mutter  flach). Manchmal sind Patienten eine Black Box. Müsste nicht jeder vernünftige Mensch angesichts dieser Diagnose sofort eine Therapie mit allen Mitteln und höchsten Dosen wünschen (außer es ist hoffnungslos, dann natürlich nicht unbedingt)? Kann man das verstehen? Muss man ein solches Verhalten verstehen?

Die abschließende Untersuchung verläuft erschreckend: wir tasten eine riesige Leber mit spürbar harten „Knubbeln“ an der Oberfläche unterhalb des Brustbeins (im mitgebrachten CT eindeutig als Tumor erkennbar), der Schmerz in der Hüfte ist durch leichtes Beklopfen auslösbar und über dem Gesäß fühlt man den Weichteiltumor. Alle beschriebenen Herde sind sogar für mich in den CT-Aufnahmen erkennbar. Erschreckend groß, erschreckend klar. Eindeutig und unheilvoll.

In der Röntgendemo am kommenden Tag wird nach durchgeführtem Knochenszintigramm außerdem eine zusätzliche Metastasierung im linken Oberschenkel, der linken Hüfte, des linken Oberarms und des Brustbeins festgestellt…..

Ob die Patientin inzwischen die Sorge um ihre Haare der Sorge um ihr Überleben hinten angestellt hat? Immerhin war sie am Morgen nach der Aufnahme noch im Krankenhaus.

– Orthopaedix

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Autor: Orthopaedix

bones and pain

19 Kommentare zu “falsche Sorgen

  1. Mal so laienhaft gefragt, ist das nicht eine der angesprochenen „aussichtslosen“ Situationen, in denen ein Mensch vielleicht wirklich lieber in sein gewohntes Umfeld zurück geht, anstatt im KH zu bleiben?
    Wobei – dazu müsste er die Situation verstanden haben…

    • nun ja, zunächst gibt es die Möglichkeit der Therapie – und wie die anspricht, ist vorher nicht so genau abzusehen. Es kann sein, dass die Patientin die Therapie super verträgt und noch Lebensqualität und -zeit gewinnen kann.

      Zumindest eine Schmerztherapie sollte sie akzeptieren und erhalten, bevor sie nach Hause geht, denn spät., wenn die Knochenmetastasen zu pathologischen Brüchen führen, liegt sie im Krankenhaus und hat richtige Schmerzen (und dann MUSS sie behandelt und die Brüche versorgt werden). Ggf. kann man sich das sparen, wenn man zeitig die Bruchgefahr durch Intervention minimiert. Sofern möglich.

      Aber generell gibt es natürlich immer den schmalen Grad zwischen nach Hause gehen und die letzte Zeit genießen oder Hightech-Medizin mit (möglicherweise) fraglichen Erfolgschancen.

  2. Ich denke – ohne dir zu nahe treten zu wollen -, dass du diese Situation zu sehr aus einer ärztlichen Perspektive betrachtest.

    Klar gibt es da dieses große Arsenal an medizinischen Möglichkeiten, mit denen man Patienten selbst in ausweglos erscheinenden Situationen zumindest unterstützend unter die Arme greifen kann. Und natürlich ist da auch der unbedingte Wunsch als Arzt aktiv tätig zu werden und die Möglichkeiten aus seinem Arsenal auszuschöpfen um die Krankheit zu bekämpfen.

    Aber nicht jeder Mensch denkt so, insbesondere wenn er/ sie selbst vor einer schwierigen Lebenssituation steht. Grade auch Tumorerkrankungen (aber nicht nur) fallen darunter und es kommt dann zu merkwürdigsten Phänomenen. Zum Beispiel können dazu auch solche, wie die von dir in diesem Fall beschriebenen Sorgen und Forderungen der Patientin gehören.

    Ja, es fällt schwer, die Gedanken der Patientin nachzuvollziehen. Aber es zeigt sich ein klares Muster, wobei die Haare (denke ich) eher Stellvertreter für andere Sorgen sind. Und die Patientin hat den großen Wunsch, sich nicht dem Arsenal an medizinischen Möglichkeiten – mit all seinen Nebenwirkungen – auszusetzen. Das finde ich erstmal sehr verständlich und ich denke man sollte darüber nicht als „falsche“ oder „richtige“ Sorgen urteilen. Es ist letztendlich keine Frage der Vernunft, sondern eine von Gefühlen und insbesondere Angst.

    Menschen handeln oft nicht rational, auch dann nicht, wenn es um „Leben oder Tod“ geht. Das ist etwas, dass wir als Mediziner akzeptieren müssen, so schwer es uns fällt. Wichtig ist es in solchen Fällen daher vor allem, herauszufinden, wie man der Patientin trotz ihrer Vorbehalte am besten (und in ihrem Sinne!) helfen kann.

    • danke für deinen wichtigen Kommentar. Ich stimme dir voll und ganz zu und würde ihn jederzeit so unterschreiben.

      Vielleicht habe ich es auch einfach zu überspitzt formuliert, aber das, was du sagst, schwebte uns bei der Aufnahme auch vor. Nur war die Patientin irgendwie halt doch von einer Chemo überzeugt, sofern ihr die Haare nicht ausfielen. Das war das, warum sie bisher gezögert hatte. Sollte das Haarproblem nicht für die Sorge um die Mutter und das Geschäft etc stehen, dann ist es (finde ich) doch irgendwie schwer nachzuvollziehen, wenn bisher NUR die Haare eine wirksame Chemo verhindert hätten… 🙂

      Ansonsten unterschreibe ich jeglichen Gedanken in Richtung tiefgehende Sorgen, Probleme, Ängste und die Wichtigkeit auch aus Sicht des Patienten ein Problem zu sehen und verstehen zu versuchen! 🙂

      • Ach, man darf auch ruhig mal überspitzt formulieren – alleine schon um eine Diskussion anzuregen.

        Ich glaube nicht, dass der Ausfall ihrer Haare tatsächlich das wesentliche Problem der Patientin mit der Chemotherapie sein wird. Aber wer weiß? Ich war in meinem Praktischen Jahr insgesamt 8 Wochen in der Onkologie und bin in dieser Zeit mit mehreren Patienten konfrontiert worden, die sich sehr stark gegen eine Chemotherapie gewehrt haben.

        Nun ist eine Chemotherapie kein Spaziergang, trotz allen medizinischen Fortschrittes. Und auch eine „Sanfte“-Chemotherapie gibt es meines Wissens nach nicht. Allenfalls gibt es Therapieschemata, denen man eine bessere Verträglichkeit nachsagt. Und ich kann jede (gerne auch diffuse) Angst vor einer Chemotherapie gut nachvollziehen.

        Aber ich glaube auch, dass es ausgehend von dem Haarproblem einige Möglichkeiten geben sollte, einen Zugang zu der Patientin zu bekommen – in der Hoffnung sie zu einer (palliativen) Therapie bewegen zu können.

        Ich denke das Wichtigste in diesem Zusammenhang ist, dass man sich im klaren darüber ist, dass es keine Selbstverständlichkeit ist, unser medizinisches Arsenal an Möglichkeiten stets voll auszuschöpfen. Und die ärztliche Kunst ist es dann, das für den Patienten am besten passende Angebot herauszufinden! 🙂

  3. Deinen Artikel finde ich sehr traurig, aber schön geschrieben. Ich an deiner Stelle würde das alles vermutlich auch eher aus medizinischer Sicht betrachten. Bei dieser Frau scheint menschlich viel im Argen zu liegen, sodass es vermutlich schwierig ist, einen vernünftigen Zugang zu ihr zu finden.
    Mir kommt es so vor, als würde sie sich hinter ihrer Verantwortung für Andere verstecken, um sich nicht mit ihrer Krankheit auseinandersetzen zu müssen. Das bringt einen schon zum Nachdenken.
    Und ihr Argument mit den Haaren ist in ihrer Situation irgendwie verständlich. Man kann nicht mehr wegsehen, wenn die Haare ausgefallen sind. Jeder Blick in den Spiegel belegt die Krankheit, wenn die Glatze erst einmal da ist.
    Ich wünsche ihr trotzdem, dass sie in ihrer noch verbleibenden Zeit lernt, auf sich selbst Acht zu geben.
    Hältst du uns auf dem Laufenden, wie es mit ihr weitergeht?
    Schöner Artikel!

    • ich kann euch leider nicht auf dem Laufenden halten, denn ich bin inzwischen von der Station weiterrotiert. Ich weiß nur, dass die Patientin doch über Nacht bei uns blieb und die Diagnostik abgeschlossen wurde. Ob sie sich dann für eine Chemo entschied, ist mir leider nicht mehr bekannt.

      • Schade. Aber ist ja an sich besser so. Das geht ja allein sie etwas an. Ich wünsch ihr nur, dass sie mit ihrer Entscheidung zufrieden ist.
        Ich wünsche dir ein schönes Wochenende!
        Oder musst du arbeiten? 🙂

  4. Spannend! Darf ich den Fall aufgreifen und ein paar palliativmedizinische Gedanken dazu äußern?

  5. Backlink ist selbstverständlich! Das ist ja mal eine richtig klassische Palliativ-Situation!

  6. Pingback: Palliativmedizin ist anders: erstes Fallbeispiel « Medizynicus Arzt Blog

  7. Pingback: Palliativ-Kasuistik – Teil 2 « Medizynicus Arzt Blog

  8. Mit „Soft-Chemo“ war wahrscheinlich die Hormontherapie (bzw. Antihormontherapie^^) bei Brustkrebs gemeint. Die wird nämlich über 5 Jahre gegeben… und ist keine „chemotherapeutische“ (aus pharmakolog. Sicht) Behandlung, aber halt medikamentös und bei Krebs = Laiensprache Chemo.
    Ich glaub, ich muss mal bei Medzynicus weiterkommentieren….

  9. Wenn sie die Haare so lange nicht mehr geschnitten hat und ansonsten ihren Körper nur als Werkzeug für andere benutzt ist es vielleicht das Einzige, was sie wirklich für sich hat. Haare sind in unserer Gesellschaft nebenbei DAS Symbol für Jugend, Gesundheit, Weiblichkeit… alles was sie nicht (mehr) besitzt. So erfolgreich wie sie das bisher weggeschoben hat kann ich die Haarproblematik gut verstehen. sie zu opfern ist vielleicht zu schwer, aber womöglich könnt ihr etwas im Tausch anbieten 🙂

  10. Pingback: Frau Jung hat Fragen und Frau Ivanova hat keine Zeit « Arzt an Bord

  11. Bei uns (KH mit Maximalversorgung) gibt es den psychoonkolgischen Dienst. Der ist nicht nur für Patienten da, sondern leitet im (Palli)Team Fallbesprechungen oder Weiterbildungen der (Palli)Mitarbeiter zum Thema Mensch+Krebs (mal grob formuliert).
    Das klärt dann vielleicht auch seltsam anmutende Reaktionen. Eine längere Arbeitszeit auf ner onkologischen Station täte es auch.
    Um auf den Wortlaut zurückzugreifen, sollte sich jeder „vernünftige“ Arzt der mit onkologischen Patn. arbeitet mit Psychoonkologie auseinandersetzen (oder auch nur wissen, dass es das gibt).

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