Wirbelsäule

19. April 2013 von Orthopaedix 3 Kommentare

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Wie mein Benutzername und Profil hier offensichtlich verraten, bin ich von der Orthopädie angetan. Und finde, dass das meine Fachrichtung werden wird, die Kollegen dort am besten zu mir passen (disqualifiziert mich das jetzt menschlich und sozial?) und die Arbeits- und Denkweise mir persönlich dort am besten entspricht. Und natürlich die OPs genau das sind, was ich mir für lange Zeit vorstellen kann. Kein Wunder, dass ich mein Wahlfach im PJ in der Orthopädie verbringe. Wie ich bereits hier geschrieben habe, bin ich dazu auch in die Schweiz „geflohen“, wo ich nun im Spital in verschiedene Teams rotiere und damit einige Abwechslung an Krankheitsbildern der verschiedenen Gelenke miterlebe.

Drei Wochen habe ich bisher im Wirbelsäulenteam mitgearbeitet. Das bedeutete 5 volle Tage an Sprechstunde mit ca 50 Patienten am Tag, die zwei Assistenzärzte und ich samt Oberassistent und Oberarzt bearbeiten mussten. Nach diesen drei Wochen habe ich folgenden Eindruck gewonnen: das Gebiet der Wirbelsäule ist wohl das frustrierendste in der gesamten Unfallchirurgie/Orthopädie. Rückenleiden ist DIE Volkskrankheit, weil wir immer länger sitzen (wozu unsere Rücken nicht gemacht sind), weil wir immer älter werden (wobei sich unsere Rücken abnutzen) und weil die Muskulatur- und Knochenqualität abnimmt (wenig Bewegung, wenig Sport, Osteoporose…). Kein Wunder also, dass die Sprechstunde immer sehr gut besucht ist und wir Ausweichtermine für zusätzliche Patienten anbieten müssen. Aber warum nun frustrierend?

Ich möchte versuchen das an einer Patientin erläutern, wie sie in etwa viele Male in der Sprechstunde sitzt. Nennen wir sie Frau Müller.

Frau Müller ist knapp 60 Jahre alt, hat ihr Leben lang gearbeitet (Hausarbeit zählt auch!) und nun seit einiger Zeit Rückenschmerzen, meist im Bereich der Lendenwirbelsäule. Vielleicht auch mit ausstrahlenden Schmerzen in eines der Beine und/oder Kribbelgefühl am Oberschenkel. Vom Hausarzt wurde sie bereits mit Schmerzmitteln versorgt, vielleicht schon ein paar Mal geröngt und wenn er ein großes Budget hatte, dann überwies er Frau Müller ins MRI. Aber unser Hausarzt möchte zunächst eine Mitbeurteilung durch die Spezialisten für die Wirbelsäule und überweist Frau Müller am Ende seiner Latein nun in die Wirbelsäulensprechstunde. Wir fertigen Röntgenaufnahmen an und unterhalten uns mit der Patienten. Im Anschluss wird sie untersucht: Gangbild, Zehen-/Hakenstand, Einbeinstand, Druck- und Klopfschmerz (wenn man ganz munter ist kann man auch Maße und Beweglichkeit vermessen (Stichwort für die Interessierten Schober und Ott)), Beweglichkeit incl. Schmerzen, Finger-Boden-Abstand. Dann Kraft, Durchblutung und Sensibilität in den Beinen und schließlich schauen wir aufs Röntgenbild.

Sollte bisher kein gravierender Befund ans Tageslicht treten, handelt es sich mit 80% Wahrscheinlichkeit um eine Kombination aus Degeneration der Wirbelkörperzwischengelenke, der Bandscheiben, vielleicht eines leichten Bandscheibenvorfalls oder einer angeborenen Einengung des Kanals, in dem das Rückenmark verläuft (Spinalkanal). Eines dieser Diagnose (oder eine Kombination davon) hat im Alter beinahe jeder Mensch, aber bei manchen macht der Rücken irgendwann Probleme während er bei anderen ruhig bleibt.

Also besprechen wir mit Frau Müller das weitere Vorgehen. Niemand möchte sofort operieren. Wir empfehlen zunächst die konservative Therapie mittels Physiotherapie und Schmerzmitteln. Danach Wiedervorstellung zur Kontrolle in der Sprechstunde.

Sollte die Physiotherapie ein wenig geholfen haben, stellt sich Frau Müller nach 6-8 Wochen erneut vor, bekommt nochmal Physiotherapie und ist zufrieden. Leider ist das die Ausnahme, die Beschwerden sind immer noch vorhanden, denn in 8 Wochen trainiert man sich keinen Muskelpanzer an, der die Wirbelsäule ausreichend stabilisiert. Schon gar nicht im fortgeschrittenen Alter, mit Degeneration und eventuell Begleitentzündung in der Region. Nun empfehlen wir die Anfertigung einer MRT-Aufnahme der Wirbelsäule, um Einengung, Bandscheiben und Nerven besser beurteilen zu können.

Nach der Anfertigung des MRTs kommt Frau Müller wieder zu uns. Wenn es gut läuft, ist das nicht allzu lange nach dem letzten Termin. Aber immerhin sind mind. 3 Monate vorbei. Zeit genug für den Schmerz sich zu chronifizieren und damit der eigentlichen anatomisch-physiologischn Ursache zu entfremden, weil im Gehirn und Schmerzzentrum neue Nevenbahnen und -verbindungen entstehen, die den Schmerz unabhängig von Pathologien „spüren“ lassen. Zusätzlich schont sich Frau Müller zunehmend, weil jede Bewegung weh tut und belastet dadurch das Hüftgelenk oder Knie auf der „gesunden“ Seite plötzlich mehr, bis das auch weh macht. Oder schont sich soweit, dass von einem Muskelaufbau zur Stabilisierung des Rückens nicht gesprochen werden kann.

Nach dem MRT erscheint Frau Müller zur Besprechung der Aufnahmen in der Sprechstunde. Jetzt greifen wir zum nächsten Instrument: Spritzen. Oder auf „medizinisch“: Infiltrationen. Sprich: wir spritzen unter Röntgenkontrolle an betroffene Zwischenwirbelgelenke Lokalanästhesie und Cortison. Diese Therapie soll Schmerz und Entzündung beherrschen und mind. 4-6 Wochen in der Wirkung anhalten. Soll. Muss aber nicht. Wir hoffen das Beste….

8 Wochen nach Infiltration erscheint Frau Müller zur Kontrolle und gibt nur eine kurze Besserung der Beschwerden nach der Spritze an.  Wir beschließen die Wiederholung der Infiltration und eine Ausweitung auf andere Zwischenwirbelgelenke, auf Nervenwurzeln oder auf das Sakrum (den Knochen, den man zwischen den Pobacken spüren kann).

Insgesamt wiederholen wir die Infiltrationsprozedur über einen relativ langen Zeitraum, den Frau Müller vielleicht immer wieder kurzzeitig ohne Schmerzen erlebt, aber im Endeffekt gibt sie bei jeder Nachkontrolle wieder Schmerzen an und wird zunehmend unzufrieden. Ein Teufelskreis. Chronischer Schmerz, Unzufriedenheit, keine handfeste Therapieoption, die wir anbieten, körperliche Schonung und Fehlbelastung, neue Schmerzen……

Um diesen Teufelskreis zu durchbrechen ziehen wir die Schmerztherapeuten zur Therapie hinzu, die Frau Müller ausreichend und adäquat mit Schmerzmitteln abdecken versuchen. Mit leidlichem Erfolg – ab einem bestimmten Zeitpunkt ist das Gehirn so auf Schmerz geprägt, dass man mit Medikamenten allein keine Schmerzfreiheit erreichen kann.

Schließlich greift man zur letzten Möglichkeit: eine Operation wird geplant. Wir ersetzen die kaputte Bandscheibe durch einen künstlichen Ersatz und versteifen den betroffenen Wirbelkörperbereich. Nun hat Frau Müller Ruhe. Wenn es hilft. Aber das ist unsicher, eine Schmerzreduktion ist möglich, aber Schmerzfreiheit wird nicht garantiert. Manch Experte spricht von maximal 50% Schmerzreduktion, die erreicht werden könne.

Nach der (angenommen sehr) erfolgreichen OP geht es Frau Müller besser, sie hat Glück und keine Schmerzen mehr. Freude allerseits.

Aber nach einiger Zeit beginnt der Schmerz erneut! Und wieder geht es von vorne los. Wir infiltrieren mehrfach, schließlich stören Frau Müller vielleicht (aufgrund ihrer schmächtigen Figur und dünnen Rückenmuskelschicht) die von außen tastbaren Schrauben. Diese werden in einer zweiten OP ersetzt (oder ganz entfernt?) und ca 10 Jahre nach der ersten OP sind die Schmerzen ein Wirbelsegment weiter nach oben oder unten gewandert – „Anschlussdegeneration“ nennen Mediziner das. Durch die Versteifung zweier Wirbel werden die Bandscheiben drunter und drüber mehr beansprucht und gehen unter der Belastung früher oder später in die Knie. Es folgt die dritte OP, nun versteifen wir auch einen Wirbel oben und/oder unten drunter.

Und die Spirale dreht sich…..

Versteht ihr, was ich meine? In vielen Bereichen der Unfallchirurgie/Orthopädie erreicht man rasche Schmerzlinderung und Heilung. Ein kaputtes Knie? Knie-Prothese! Eine schmerzhafte Hüfte im Alter? Hüft-Prothese! Einen Unterarmbruch nach Sturz? Platte drauf, Gips dran, Schraube – und kurz darauf wieder alles heile und Patient zufrieden. Klar, manchmal geht etwas schief oder ist mit Komplikationen verbunden. Und bei einigen Krankheitsbildern oder Tumoren hat man immer noch schlechte Karten. Aber im Großen und Ganzen hat man Heilungserfolge.

Nur bei der Wirbelsäule steht man trotz modernster minimalinvasiver Operationsmethoden, toller Techniken und Bildgebung gefühlt ziemlich wie der Ochs vorm Berg. Für viele (nicht alle!) Patienten auf Dauer nicht zufriedenstellende Ergebnisse der Therapieversuche, für den Arzt frustrierende Gespräche und Momente, wenn der Patient immer wieder mit Schmerzen zurückkehrt…. und keine einfache Therapie und Patientenführung.

Vielleicht sollten wir jetzt schnell vom Schreibtisch aufstehen und Sport machen. Damit wir unsere Muskulatur stärken und dem Rücken Gutes tun!

– Orthopaedix