Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..


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Wachstumslenkung – begeisternde Technik

Heute möchte ich euch von einer Operation berichten, bei der ich vor einiger Zeit zusehen konnte. Die Patientin, die vom Wirbelsäulenteam operiert werden sollte, war 10 Jahre alt, ungewöhnlich, dass in diesem Alter bereits Operationen an der Wirbelsäule durchgeführt würden – und doch, es gibt ein paar Indikationen, die eine solche OP nötig machen, u.a. eine extreme Skoliose. Skoliose bedeutet eine Seitabweichung und Verdrehung der Wirbelkörper und damit einhergehende typische Zeichen wie Schulterschiefstand, unterschiedlich große Taillendreiecke zwischen Taille/Arme/Rumpf sowie einem Rippenbuckel beim Vornüberbeugen. Ursachen und Therapie der Skoliose möchte ich in diesem Eintrag nicht weiter ausführen, es gibt zahlreiche Gründe, bei unserer kleinen Patientin war es das sog. „Noonan-Syndrom„. Dies ist ein Syndrom, das auch als „Pseudo-Ulrich-Turner-Syndrom“ bekannt ist (weil es im Gegensatz zum Turner-Syndrom keine Besonderheiten bei den Chromosomen aufweist, aber ähnliche Symptome zeigt). Im Rahmen dieses Syndrom kommt es bei den Betroffenen zu diversen Fehlbildungen innerer Organe (u.a. Herzfehlern), zu einem typischen äußeren Aussehen und eben auch zu Skoliosen.

präoperatives Radioorthogramm der Wirbelsäule der Patientin mit sichtbarer Skoliosenkrümmung im Brustwirbelsäulenbereich

Unsere Patientin wurde im Kinderspital untersucht und mit den Eltern wurde bei einem großen Ausmaß der Skoliose die Therapie diskutiert. Man kann bei geringem Ausmaß eine Korsettbehandlung versuchen, die bei unserer Patientin aber keinen Erfolg brachte (vielmehr verschlimmerte sich die Verbiegung zunehmend), sodass man schließlich bei einem sog. Cobb-Winkel für 67° zur operativen Therapie überging. Der Cobb-Winkel ist ein Maß, das angewandt wird, um die Ausmaße der Seitverbiegung objektiv zu machen und messbar zu machen – dazu fertigt man ein Röntgenbild der Wirbelsäule an und misst dann am sog. Neutralwirbel ober- und unterhalb der Biegung deren Winkel zueinander. Je nach Cobb-Winkel kann man dann eine Therapie mit entsprechender Erfolgsaussicht wählen.

Das Problem und gleichzeitig die Indikation zur OP bei unserer Patientin war neben der ästhetischen Seite, dass Skoliosen in solchem Ausmaß oft zu Schmerzen führen können, schneller Abnutzung der Wirbelkörper und Bandscheiben nach sich ziehen und, da sie im Wachstumsalter auftreten, das Wachstum von Brustkorb und Lungenvolumen beeinträchtigen. Deswegen entschied man sich zur OP.

Da eine solche OP nicht sehr häufig durchgeführt wird, wollte ich sie mir unbedingt ansehen und gesellte  mich als Zuschauer in den Saal – auch wenn ich gar nicht mehr im Wirbelsäulenteam war, sondern inzwischen zu den Schulterspezialisten rotiert war.

In dieser OP wurde der wahre Wortsinn des Fachgebietes „Orthopädie“ umgesetzt:

Die Bezeichnung Orthopädie wurde 1741 von Nicolas Andry de Boisregard, einem Kinderarzt in Paris, erstmals verwendet. Das Wort setzt sich aus zwei griechischen Wörtern zusammen, und zwar „orthos“ (gerade) und „paidion“ (das Kind), bedeutet also etwa so viel wie „Kinder gerade machen“. Andry hat in seinem Werk „L’orthopédie ou l’art de prévenir et de corriger dans les enfants, les difformités du corps“ vor allem die Vermeidung von Spätfolgen nach Haltungsschäden von Kindern im Auge gehabt und empfahl Verkrümmungen der Wirbelsäule und der Beine durch Schienen zu korrigieren. Dieser Vorschlag war revolutionär, denn bis dahin galten „Verkrüppelungen“ gottgegeben und kaum beeinflussbar. 

Quelle: wikipedia

Mit ein wenig Verzögerung durch die Anästhesie begann der Eingriff, ungewohnt kleine Patientin, der OP-Tisch sehr groß, eigentlich ist man das anders gewohnt. Im Saal neben den Operateuren ein Team zum sog. Neuromonitoring, d.h. zur Kontrolle, ob mit den Schrauben, die am Rücken eingebracht werden würden, nicht auch Rückenmark oder Nerven verletzt würden. Dazu werden Elektroden an definierten Messpunkten am Körper angebracht und immer wieder stimuliert und die Laufzeiten der Stromstöße gemessen. Zusätzlich wird nach Einbringen der Schrauben ausgehend von deren Köpfen die Laufzeit bis zu den peripher gelegenen Elektroden gemessen und kontrolliert, dass keine Schraube auf einen Nerv drückt oder verletzten kann. Das Neuromonitoring-Team wurde durch zwei Vertreter der Herstellerfirma ergänzt, zwei weitere Vertreter waren im Saal, um beim Einbau der „revolutionären“ „Stange“ beizustehen. Immerhin war dies erst die dritte OP in der Schweiz, die auf diese Art mit diesem Modell durchgeführt wurde. Weltweit sind 350 Modelle mit sehr gutem Erfolg verbaut worden (das hat mir alles der Firmenvertreter erzählt, nachdem er mich beim Fotografieren der „Stange“ erwischte und skeptisch fragte, für welche Firma oder Klinik ich arbeiten würde und ich ihn darüber aufklärte, dass ich nur interessierter Student sei und ich de Fotos meinen Kollegen zeigen wollte, weil die OP so faszinierend sei)!  Weiterlesen


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PET-CT

Die Positronen-Emissions-Tomographie, Abkürzung PET, ist als Variante der Emissionscomputertomographie ein bildgebendes Verfahren der Nuklearmedizin, das Schnittbilder von lebenden Organismen erzeugt, indem es die Verteilung einer schwach radioaktiv markierten Substanz (Radiopharmakon) im Organismus sichtbar macht und damit biochemische und physiologische Funktionen abbildet (funktionelle Bildgebung). Sie beruht auf der gleichzeitigen Detektion zweier Gammastrahlungs-Photonen, die nach dem Zerfall eines Positronen emittierenden Radionuklids (β+-Zerfall) entstehen.

(Quelle wikipedia)

Die PET-CT wird bei der Diagnostik von einigen Tumoren zur genauen Tumorlokalisation, Metastasierungsstand und Therapieverlaufsüberwachung angewandt. Bei uns schlug vor einiger Zeit eine Patientin auf, die eigentlich von den Dermatologen betreut, schließlich von den Plastischen Chirurgen operiert wurde und nun in der Orthopädie landete. Weil der Fall so eindrücklich war und das Schicksal der Patienten bewegend, möchte ich ihn hier schildern und euch gleichzeitig anhand von einigen ausgewählten Bildern zeigen, was man mit der PET-CT-Aufnahmeart alles erreichen kann.

Die Patientin, nennen wir sie Frau Bela, hatte, bevor sie zu uns in die Orthopädie kam, bereits mehrere Operationen und Therapien über sich ergehen lassen müssen. Ausgangspunkt war ein sog. malignes Melanom – zu deutsch: Hautkrebs. Diesen hatte man ihr in der Dermatologie diagnostiziert und dann zusammen mit den Plastischen Chirurgen vom Oberschenkel entfernt und ein recht großes Stück vom Muskel entfernen müssen. Um den Defekt zu „decken“ hatte man Haut transplantiert und damit den Oberschenkel wieder einigermaßen ansehnlich gestaltet.

Einige Zeit später kommt die Patientin zur regulären Verlaufskontrolle und im Kontroll-CT, das man von der Lunge angefertigt hat, um Metastasen auszuschließen, fallen plötzlich beidseitige unklare Raumforderungen auf, die auch in der Wirbelsäule zu sehen sind. Weil bei der zugrunde liegenden Diagnose eines malignen Melanoms die Prognose bei Metastasen deutlich reduziert ist und man schnell mit einer möglichen Therapie beginnen muss, wird ein PET-CT angefertigt. Die Frage, die den Radiologen zur Befundung gestellt wird ist: wie groß ist die Tumorausdehnung  und -ausbreitung im Körper der Patientin?

Nun fertigten die Radiologen das PET-CT an, d.h. sie fertigten eine CT-Aufnahme des Körpers der Patientin an und im gleichen Schritt eine Röhre weiter wurde nach Applikation eines radioaktiven Markers die Konzentration des Markers im Körper gemessen. Wenn man nun beide Bilder übereinander legt, kann man mit den CT-Aufnahmen farblich diejenigen Regionen markieren, in denen sich der Marker besonders angesammelt hat. Dies ist Zeichen für besonders hohen Stoffwechsel, wie er gewöhnlich in Tumoren vorkommt.

Ich habe euch nun einige Aufnahmen herausgesucht, die ich im folgenden dann gemeinsam mit dem Befund des Radiologens erklären werde.  Weiterlesen


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Wirbelsäule

(c) pptbackgrounds.net

Wie mein Benutzername und Profil hier offensichtlich verraten, bin ich von der Orthopädie angetan. Und finde, dass das meine Fachrichtung werden wird, die Kollegen dort am besten zu mir passen (disqualifiziert mich das jetzt menschlich und sozial?) und die Arbeits- und Denkweise mir persönlich dort am besten entspricht. Und natürlich die OPs genau das sind, was ich mir für lange Zeit vorstellen kann. Kein Wunder, dass ich mein Wahlfach im PJ in der Orthopädie verbringe. Wie ich bereits hier geschrieben habe, bin ich dazu auch in die Schweiz „geflohen“, wo ich nun im Spital in verschiedene Teams rotiere und damit einige Abwechslung an Krankheitsbildern der verschiedenen Gelenke miterlebe.

Drei Wochen habe ich bisher im Wirbelsäulenteam mitgearbeitet. Das bedeutete 5 volle Tage an Sprechstunde mit ca 50 Patienten am Tag, die zwei Assistenzärzte und ich samt Oberassistent und Oberarzt bearbeiten mussten. Nach diesen drei Wochen habe ich folgenden Eindruck gewonnen: das Gebiet der Wirbelsäule ist wohl das frustrierendste in der gesamten Unfallchirurgie/Orthopädie. Rückenleiden ist DIE Volkskrankheit, weil wir immer länger sitzen (wozu unsere Rücken nicht gemacht sind), weil wir immer älter werden (wobei sich unsere Rücken abnutzen) und weil die Muskulatur- und Knochenqualität abnimmt (wenig Bewegung, wenig Sport, Osteoporose…). Kein Wunder also, dass die Sprechstunde immer sehr gut besucht ist und wir Ausweichtermine für zusätzliche Patienten anbieten müssen. Aber warum nun frustrierend?

Ich möchte versuchen das an einer Patientin erläutern, wie sie in etwa viele Male in der Sprechstunde sitzt. Nennen wir sie Frau Müller.

Frau Müller ist knapp 60 Jahre alt, hat ihr Leben lang gearbeitet (Hausarbeit zählt auch!) und nun seit einiger Zeit Rückenschmerzen, meist im Bereich der Lendenwirbelsäule. Vielleicht auch mit ausstrahlenden Schmerzen in eines der Beine und/oder Kribbelgefühl am Oberschenkel. Vom Hausarzt wurde sie bereits mit Schmerzmitteln versorgt, vielleicht schon ein paar Mal geröngt und wenn er ein großes Budget hatte, dann überwies er Frau Müller ins MRI. Aber unser Hausarzt möchte zunächst eine Mitbeurteilung durch die Spezialisten für die Wirbelsäule und überweist Frau Müller am Ende seiner Latein nun in die Wirbelsäulensprechstunde. Wir fertigen Röntgenaufnahmen an und unterhalten uns mit der Patienten. Im Anschluss wird sie untersucht: Gangbild, Zehen-/Hakenstand, Einbeinstand, Druck- und Klopfschmerz (wenn man ganz munter ist kann man auch Maße und Beweglichkeit vermessen (Stichwort für die Interessierten Schober und Ott)), Beweglichkeit incl. Schmerzen, Finger-Boden-Abstand. Dann Kraft, Durchblutung und Sensibilität in den Beinen und schließlich schauen wir aufs Röntgenbild.

Sollte bisher kein gravierender Befund ans Tageslicht treten, handelt es sich mit 80% Wahrscheinlichkeit um eine Kombination aus Degeneration der Wirbelkörperzwischengelenke, der Bandscheiben, vielleicht eines leichten Bandscheibenvorfalls oder einer angeborenen Einengung des Kanals, in dem das Rückenmark verläuft (Spinalkanal). Eines dieser Diagnose (oder eine Kombination davon) hat im Alter beinahe jeder Mensch, aber bei manchen macht der Rücken irgendwann Probleme während er bei anderen ruhig bleibt.

Also besprechen wir mit Frau Müller das weitere Vorgehen. Niemand möchte sofort operieren. Wir empfehlen zunächst die konservative Therapie mittels Physiotherapie und Schmerzmitteln. Danach Wiedervorstellung zur Kontrolle in der Sprechstunde.

Sollte die Physiotherapie ein wenig geholfen haben, stellt sich Frau Müller nach 6-8 Wochen erneut vor, bekommt nochmal Physiotherapie und ist zufrieden. Leider ist das die Ausnahme, die Beschwerden sind immer noch vorhanden, denn in 8 Wochen trainiert man sich keinen Muskelpanzer an, der die Wirbelsäule ausreichend stabilisiert. Schon gar nicht im fortgeschrittenen Alter, mit Degeneration und eventuell Begleitentzündung in der Region. Nun empfehlen wir die Anfertigung einer MRT-Aufnahme der Wirbelsäule, um Einengung, Bandscheiben und Nerven besser beurteilen zu können.

Nach der Anfertigung des MRTs kommt Frau Müller wieder zu uns. Wenn es gut läuft, ist das nicht allzu lange nach dem letzten Termin. Aber immerhin sind mind. 3 Monate vorbei. Zeit genug für den Schmerz sich zu chronifizieren und damit der eigentlichen anatomisch-physiologischn Ursache zu entfremden, weil im Gehirn und Schmerzzentrum neue Nevenbahnen und -verbindungen entstehen, die den Schmerz unabhängig von Pathologien „spüren“ lassen. Zusätzlich schont sich Frau Müller zunehmend, weil jede Bewegung weh tut und belastet dadurch das Hüftgelenk oder Knie auf der „gesunden“ Seite plötzlich mehr, bis das auch weh macht. Oder schont sich soweit, dass von einem Muskelaufbau zur Stabilisierung des Rückens nicht gesprochen werden kann.

Nach dem MRT erscheint Frau Müller zur Besprechung der Aufnahmen in der Sprechstunde.  Weiterlesen