Nachdem wir euch in zwei Artikeln zu beinahe vergessenen Kompressen im OP einen Einblick gewährt haben (Kompresse?, Fehlende Kompresse – Teil 2) wie schnell bei langen und aufwändigen Operationen eine Kompresse im Patienten verschwinden und nach einer OP verbleiben kann, kam eine Diskussion in den Kommentaren auf, wie man dieses Problem optimal lösen könnte. Ich habe von einem Ansatz gehört, der in einigen Kliniken derzeit getestet wird und den ich euch heute kurz vorstellen möchte: RFID-Chips.
Pro Jahr werden im Krankenhaus rund 3000 sog. „Alien Objects“ (v.a. in Form von Tüchern und Tupfern) während Operationen im Patienten vergessen. Eine sehr unschöne Sache für sowohl Patienten, wie auch beteiligte Ärzte und Pfleger. Um diese Zahl zu vermindert, führte man zunächst das Vieraugen-Prinzip (zwei OP-Schwestern müssen die Vollständigkeit bestätigen) und das zweifache Nachzählen ein. Dennoch ist die Zahl von ca. 3000 Fälle, in denen diese Sicherheitsmaßnahmen, warum auch immer, versagen, erschreckend. Mit den modernen Entwicklungen in der Industrie und Technik schwappen nun RFID-Chips in die Kliniken, die dort zu einer Verbesserung der Patientensicherheit führen könnten.
RFID steht für radio-frequency identification undwird heute in immer mehr Bereichen eingesetzt. Die kleinen Chips finden sich v.a. in der Logistik zur Kontrolle der Warenströme und der Nachvollziehbarkeit, welches Produkt an welcher Stelle zu welcher Zeit vorhanden ist oder verarbeitet wurde; Anwendung finden sich auch heute schon in der Lieferkette von Textilien und Bekleidung, zur Identifikation von Frachtcontainern und Tieren, zur Zeiterfassung in Unternehmen, zum Bestandsmanagement und in Chipkarten mit z.B. kontaktloser Bezahlfunktion.
Seit einigen Jahren gibt es Ansätze die Chips auch im Krankenhaus anzuwenden – z.B. in Form von Patientenarmbändchen, um Verwechslung der Patienten auszuschließen oder als Zutritts- und Zugriffskontrollen in sensiblen Bereichen wie dem OP und der Sterilisation.
(c) heise.de
Einige Firmen testen seit einiger Zeit in Kooperation mit großen Kliniken die Verwendung von RFID-Chips in OP-Instrumenten, Tupfern und Tüchern. Das Ziel der Feldstudien ist zu jeder Zeit während einer OP grafisch auf einem Monitor eine Kontrolle sichtbar zu machen, wie viele Fremdkörper noch im OP-Gebiet liegen und ob am Ende der OP alles, was an den Tisch gebracht wurde, wieder von ihm entfernt ist (und damit nicht im Patienten bleibt).
Zudem bietet sich, wie in der Logistik heute schon genutzt, die Möglichkeit während der gesamten Logistikkette einer Klinik (und darüber hinaus) Utensilien im Auge zu behalten – vom Hersteller über die Wäscherei bis ins Krankenhaus und wieder zurück in die Wäscherei. Teure Instrumente (der gesamte Warenwert an Instrumenten eines Krankenhauses kann 1,5 bis 2,5 Millionen Euro betragen!) können besser überwacht, Diebstahl, Verschwinden oder Lieferung an falsche Orte (falscher OP…) unterbunden werden.
Einige Hersteller ermöglichen mit ihren Systemen eine Überwachung der Bauchtücher mittels farbiger Ampeln am Bildschirm (rot = Tücher im Situs vorhanden, grün = alle Tücher, die über eine Antenne in den Operations-Bereich eingebracht wurden, sind auch wieder über diese Antenne nach draußen entfernt worden). Andere versprechen die Ortung von vergessenen Kompressen im Patienten mittels Detektoren, wie man sie am Flughafen bei der Sicherheitskontrolle kennt (siehe Herstellervideo auf Golem). Wieder andere Systeme, die z.B. in den USA schon eingesetzt werden, bestehen aus Klebern, die der Patient vor der OP auf z.B. das zu operierende Bein geklebt bekommt und der persönliche Daten des Patienten und den geplanten Eingriff enthält. Vor der Narkose und unmittelbar vor dem Schnitt wird das Funkkabel dann ausgelesen und abschließend vom Anästhesisten und dem Chirurgen kontrolliert – Patientenverwechslung adé. Weiterlesen →
Orthopaedix hat in seinem Artikel ja schon sehr anschaulich über die Zählrituale im OP-Saal und die auf mysteriöse Weise verschwindenden Kompressen berichtet. In der Regel tauchen alle verlorenen Kompressen wieder auf – nur leider nicht immer dort, wo man es sich wünschen würde. So auch in unserer heutigen OP:
Bei unserem Patienten stand ein großer Eingriff auf dem Plan: ein Aortobifemoraler Bypass. Klingt cool – ist es auch! Ein Bypass ist ein operativ hergestellter Umgehungskreislauf eines verschlossenen Gefäßes. In unserem Patienten sind die Aorta, also die Hauptschlagader des Körpers, und die Darmbeinarterien so verkalkt, dass seine Beine kaum noch mit Blut versorgt werden und er starke Schmerzen hat. Daher soll nun ein Kunststoffrohr eingebracht werden, dass die Aorta direkt mit den großen Arterien des Beines verbindet und so die verkalkten Bereiche umgeht. Hierfür muss zum einen ein sehr großer Bauchschnitt gemacht werden, damit der obere Teil der Prothese an die Aorta angeschlossen werden kann, und außerdem zwei Schnitte in der Leiste, um dort die beiden unteren Teile der Prothese an die Beinarterien anzuschließen.
Aortobifemoraler Bypass
Wir operieren fröhlich vor uns hin, hören Heintje im Radio und freuen uns, dass der Patient viel weniger Blut verliert, als wir eigentlich erwartet hätten. Am Ende der OP sind wir mit dem Ergebnis jedoch nicht ganz zufrieden. Das linke Bein ist nun zwar wieder gut durchblutet und schön rosig, aber das rechte ist immer noch ziemlich weiß. Durch eine Angiographie, also eine Gefäßdarstellung mit Kontrastmittel, soll geklärt werden, ob sich im Bein noch weitere stark verengte Gefäße befinden oder ob es ein Problem mit der Prothese gibt. Hierfür benötigt man allerdings ein Fluoroskop, ein Gerät zur Durchleuchtung, das die Röntgenbilder in Echtzeit wie einen Film auf dem Bildschirm zeigt. Leider sind wir im OP-Saal ohne das fest installierte Fluoroskop und unser mobiles Gerät befindet sich gerade bei den Neurochirurgen, die aus unerklärlichen Gründen für ihre aktuelle OP zwei Fluoroskope benötigen. Während wir also auf das Gerät warten und unsere Oberärztin sich irgendwann bei den Neurochirurgen beschweren geht, nähen wir nebenher den Bauch zu, damit später alles schneller geht. Schließlich soll die Wartezeit nicht ungenutzt bleiben.
Bei der Angiographie zeigt sich schließlich, dass auch die Beinarterien stark verkalkt sind und trotz der Prothese kaum Blut das Bein erreicht. Also verlängert sich unser Eingriff spontan um ein paar Stunden und wir bauen mit einer Beinvene des Patienten auch noch einen Bypass um die verkalkten Beinarterien herum.
Am Ende hat der Patient drei Schnitte am rechten Bein, einen in jeder Leiste und den großen Bauchschnitt, den wir zum Glück schon versorgt haben. Während wir mit dem Zunähen der Beine beginnen, zählt der OP-Pfleger die Kompressen. Eine grüne Bauchkompresse fehlt. Davon lassen wir uns zunächst nicht beeindrucken und nähen weiter die Schnitte am Bein zu – die wird schon wieder auftauchen. Doch irgendwann wird die Suche hektischer, Mülleimer werden zum dritten Mal kontrolliert, Beistelltische verschoben und Trittbänke angehoben. Alles ohne Erfolg, die Kompresse bleibt unauffindbar.
„In der Leiste kann sie nicht sein. Es bleibt eigentlich nur der Bauch. Aber das kann ja eigentlich nicht sein. Wir haben doch die Kompressen gezählt, bevor wir den Bauch verschlossen haben…“ „Sag mal, was ist mit der Kompresse, die wir unter die Milz gelegt haben. Haben wir die wieder entfernt.“ „Ich weiß es nicht.“ „Himmel ich auch nicht, aber wir haben doch gezählt, oder? Oder nicht?“
Über diese Frage herrscht Uneinigkeit im Raum. Während der Bauch verschlossen wurde, waren die meisten mit dem dringend benötigten Fluoroskop und den unfähigen Neurochirurgen beschäftigt. Außerdem wird der Bauch in der Regel erst am Ende der OP verschlossen, wo das Zählen ein festes Ritual ist, und nicht wie heute mitten während des Eingriffs. Wurde vielleicht wirklich nicht gezählt? Mit dem Fluoroskop wird eine Röntgenaufnahme des Bauches gemacht und siehe da – im linken Oberbauch befindet sich tatsächlich noch eine Kompresse. Ein Teil des Bauchschnittes wird schnell wieder eröffnet – zum Glück haben wir keine fortlaufende Naht gemacht, sonst hätte man den kompletten Schnitt eröffnen müssen. Die Ärztin wühlt mit ihrer Hand im Bauchraum und zieht endlich glücklich die vermisste Kompresse ans Tageslicht. Alle sind erleichtert. Wäre die verlorene Kompresse erst auf der nächsten Röntgenaufnahme der Lunge des Patienten wiederentdeckt worden, wäre das sehr peinlich und unangenehm gewesen. Manche Rituale haben eben zu Recht einen festen Platz im OP-Verlauf.
ORALEKONTRAZEPTIVA (Antibaby-) Pille, z.B. Valette, Belara, Aida, Diane, Qlaira…
Anwendungsgebiet
Hormonelle Verhütungsmittel werden natürlich in erster Linie zur Verhinderung einer Schwangerschaft verschrieben. Sie stellen eine der sichersten Formen der Verhütung dar mit einem Pearl-Index zwischen 0,2 und 0,9. (Zum Vergleich: Der Pearl-Index für Kondome liegt bei 2-12)
Je nach Zusammensetzung haben die oralen Kontrazeptiva aber noch weitere Wirkungen, die man sich zu Nutze machen kann. Sie vermindern hormonell bedingte PMS-Beschwerden wie Brustspannen oder Müdigkeit. Da sie für einen regelmäßigen, eher abgeschwächten Zyklus sorgen werden sie außerdem bei Blutungsstörungen und Regelschmerzen eingesetzt. Einige Präparate kann man (zusätzlich) zur Therapie starker Akne und übermäßigen Haarwuchses verwenden.
Ein letztes Anwendungsgebiet stellt die (Nach-)behandlung einer Endometriose dar.
Wirkungen
Außer der Minpille enthalten alle Präparate zwei verschiedene Stoffe, die den natürlichen weiblichen Geschlechtshormonen nachgebildet sind: Östrogene und Gestagene. Im Köper werden diese im Verlauf des Zyklus in unterschiedlichen Konzentrationen freigesetzt und steuern zusammen mit den Sexualhormonen LH und FSH so u.a. die Reifung der Eizelle, die Vorbereitung der Gebärmutterschleimhaut und den Eisprung. Bei Einnahme der Pille werden sie jedoch konstant in der selben Dosis verabreicht und sorgen so für eine Unterdrückung der natürlichen Produktion an Sexualhormonen. Somit bleibt die Reifung der Eizelle aus und es findet kein Eisprung statt (zentrale Ovulationshemmung).
Vor allem die Gestagene haben neben der Ovualtionshemmung noch zusätzliche Wirkung auf die Gebärmutter. Sie hemmen den Aufbau der Gebärmutterschleimhaut, sodass sich ein befruchtetes Ei kaum einnisten könnte, erhöhen die Zähigkeit des Schleims im Gebärmutterhals um die Spermien an der Passage zu hindern und vermindern die Beweglichkeit der Eileiter, sodass eine gesprungene Eizelle schlechter transportiert würde. Einige Gestagene haben zusätzlich eine antiandrogene Wirkung und vermindern so z.B. die Talgproduktion. Präparate mit diesen Stoffen werden für die Aknetherapie verwendet (s.o.).
Die Östrogene dagegen sind neben der Unterdrückung der FSH-Bildung vor allem wichtig zur Verhinderung von Zwischenblutungen. Die Abstoßung der Gebärmutterschleimhaut wird durch ein Abfall der Östrogenkonzentration ausgelöst.
Die Minipille enthält nur Gestagene und wirkt deshalb überwiegend an der Gebärmutter. Hauptmechanismus ist die Verdickung des Gebärmuterhalsschleims zur Verhinderung der Spermienpassage. Nur in 50% der Zyklen findet auch eine Hemmung des Eisprungs statt, weil der unterstützende Effekt der Östogene fehlt. Deshalb liegt der Pearl-Index der Minipille auch deutlich höher (0,2-3,0).
Präparate
Die meisten oralen Kontrazeptiva sind sog. „Kombipräparate“. Jede Tablette enthält eine bestimmte Menge an Östrogen und Gestagen, die über die gesamte Einnahmezeit gleich ist. Die ersten Präparate enthielten noch hohe Dosen an Hormonen. Im Laufe der Jahrzehnte hat man diese immer weiter reduziert um die Nebenwirkungen zu verringern. Die Östrogenmenge liegt heute bei 20-35 µg, in manchen Präparaten sogar nur bei 15 µg/Tablette; die Gestagendosis bei z.B. 0,25 mg.
Bei der „Sequenz- oder 2-Phasenmethode“ enthält der erste Teil der Tabletten nur Östrogene. Erst ab z.B. dem 10. Einnahmetag kommt zusätzlich ein Gestagen dazu, das in der restlichen Zeit in konstanter Dosierung verabreicht wird. Das Fehlen der Gestagene zu Beginn soll den natürlichen Zyklus vor allem für die Gebärmutterschleimhaut besser nachahmen. „Stufenpräparate“ funktionieren ebenfalls nach einem Phasenprinzip. Hier wir die Gestagendosis jedoch von einer von Beginn an niedrigen Dosis im Verlauf der Einnahme ein- oder zweimal erhöht, um die natürlichen Hormonkonzentrationen noch genauer nachzuempfinden.
Alle drei Methoden haben einen annähernd gleichen Pearl-Index. Auch sonst bringen die Phasenpräparate keinen deutlichen Vorteil, der die etwas kompliziertere Einnahme aufwiegt, weshalb ihre Verschreibung zunehmend zurück geht.
Die „Pille danach“ enthält ebenfalls Östrogene und Gestagene, jedoch in deutlich höherer Dosierung als die Kontrazeptiva. Sie dient in erster Linie dazu die Einnistung einer befruchteten Eizelle zu verhindern und nicht den Eisprung zu verhindern.
Außerdem gibt es reine Gestagen-Präparte, die sog. Minipille (s.o.).
Einnahme
Die klassiche Pillenpackung enthält 21 Tabletten. Bei der ersten Einnahme beginnt man am ersten Tag der Regelblutung und nimmt alle Tabletten. Es folgt eine 7-tägige Einnahmepause, in der es zu einer sog. „Abbruchblutung“ kommt (sinkender Östrogenspiegel, s.o.). Dann beginnt man mit den nächsten 21 Tabletten und so weiter.
In den letzten Jahren gibt es zunehmend Empfehlungen die Einnahmepause auf z.B. 4 Tage zu verkürzen. Dies erhöht die Sicherheit der Methode, da in der pillenfreien Zeit der normale Hormonhaushalt einspringt und eine Eizellreifung beginnt, die erst durch die nächste Pilleneinnahme nach 7 Tagen gestoppt wird.
Wichtig ist deshalb auch, dass die erste Pille allerspätestens nach 7 Tagen wieder eingenommen wird. Bei Frauen mit einem verkürzten natürlichen Zyklus kann sonst möglicherweise schon an Tag 9 oder 10 ein Einsprung stattfinden! Deshalb ist auch es in der ersten Einnahmewoche problematisch wenn man einmal vergisst die Tablette zu nehmen. In der zweiten Woche dagegen bleibt der Verhütungsschutz weitestgehend bestehen, weil ja zuvor kein Ei gereift ist, das springen könnte. Wenn man in der dritten Woche eine Einnahme vergisst, wird empfohlen entweder direkt die Einnahmepause zu beginnen oder eine zusätzliche weitere Packung ohne Pause dazwischen durchzunehmen. Grundsätzlich bleibt bei den Kombipräparaten jedoch eine Frist von etwa 12 Stunden um die Einnahme nachzuholen. Vergeht mehr Zeit sind mindestens 7 korrekte Einnahmen in Folge nötig um wieder sicheren Schutz zu gewährleisten.
Die Minipille wirkt nur dann zuverlässig, wenn die Hormonspiegel konstant hoch gehalten werden. Deshalb ist die exakte Einnahme zur selben Uhrzeit entscheidend. Anders als die Kombipräparate wird sie ohne Pause durchgenommen.
Die Pille danach erfordert nur eine einmalige Einnahme innerhalb von 48 Stunden nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr. Dann liegt die Verhütungssicherheit bei 98%.
Nebenwirkungen
Die Nebenwirkungen teilen sich nach ihrer Ursache in zwei Gruppen:
Typische östrogenbedingte Nebenwirkungen sind Übelkeit und Erbrechen, eine Gewichtszunahme durch Wassereinlagerung, Kopfschmerzen bis zur Migräne, Wadenkrämpfe und Brustspannen. Außerdem wirken die Östrogene auf den Stoffwechseln in der Leber und führen zu einer Vermehrung gerinnungsaktivierender Proteine im Blut. Dadurch erhöht sich das Thromboserisiko. Gestagene lösen häufig eine Gewichtszunahme aus, indem sie den Appetit steigern. Außerdem wirken sie stärker auf die Psyche als Östrogene und können Müdigkeit, Libidoverlust oder gar Depressionen auslösen. In der Scheide führen sie zu einer verminderten Feuchtigkeitsbildung. Manchmal beobachtet man auch eine verstärkte Pigmentierung der Haut.
Gegenanzeigen
Aufgrund der erhöhten Thromboseneigung wird von der Einnahme der Pille bei Vorliegen anderer Risikofaktoren, wie starkem Rauchen, Übergewicht, anderen Gerinnungsstörungen, schlecht einstellbarem Diabetes mellitus, Alter >40 Jahren,… abgeraten. Das Vorliegen thrombembolischer Ereignisse wie Herzinfarkte, Lungenembolien, Beinvenenthrombose, o.ä. in der Anamnese gilt als absolute Kontraindikation einer östrogenhaltigen Kontrazeption. Auch bei Leberproblemen und schwerer Migräne sollten andere Methoden erwägt werden.
Eine weitere absolute Kontraindikation stellen sexualhormonabhängige Tumoren z.B. in der Brust dar.
Zu Risiken und Nebenwirkungen essen Sie die Packungsbeilage, oder tragen Sie Ihren Arzt zum Apotheker. Diese Information ersetzt keinen Arztbesuch und erhebt keinen Anspruch auf Richtigkeit oder/und Vollständigkeit.
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