Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..


22 Kommentare

Gratwanderung

(c) onmeda.de

Auf unserem Notfall behandeln wir neben den erwachsenen Patienten und ihren Problemen an Bauch, Armen, Beinen und sonstwo auch kleine Patienten unter 18 Jahren, die ein Trauma hatten und nun versorgt werden müssen (also nicht solche, die mit Bauchweh oder Ohrenschmerzen kommen, denn dazu sind die Kinderärzte in der Kinderklinik da).

Bei den kleinen Patientin muss man sich vor Augen führen, dass es sich hierbei nicht um kleine Erwachsene handelt, sondern um eigenständige Persönlichkeiten mit eigenen Wünschen, eigenen Ängsten und eigenem Willen. Sie sehen in Dingen, die für Erwachsene bedrohlich wirken, keine Gefahr, dafür aber womöglich in Dingen, die ein Erwachsener nicht fürchtet, eine große Bedrohung – und sei dies nur der Weißkittel, der plötzlich das Zimmer betritt. Außerdem wird empfohlen, dass man mit den Kleinen in ihrer Sprache kommuniziert und nicht über sie hinweg Dinge bespricht. Wer eingebunden wird in Behandlungen und Dialoge, der verliert eventuell seine Angst und fühlt sich „schon ganz groß“. Spätestens wenn die Behandlung dann losgeht, sollte man seine Schritte mehr oder weniger erklären, damit sich das Kind darauf einstellen kann (auch wenn das „einstellen“ oft nur brüllen und schreien ist).

Hier stellt sich aber nun die Frage, wie genau man seine Schritte erklären sollte oder wie schnell man lieber eine Behandlung durchzieht und „bevor er es merkt, die Sache schon fertig bringt“.

Einen solchen Fall hatten wir neulich auf dem Notfall. Ein kleiner Junge hatte sich im Kindergarten bei einem Sturz gegen die offen stehende Tür eine Platzwunde an der Stirn zugezogen, die jetzt genäht werden sollte. Klar, dass er Angst hatte und schon zu weinen anfing, als wir uns aus der Ferne näherten. Mit gutem Zureden durften wir die Wunde dann zumindest mal ansehen und den Entschluss zur Naht fällen. Mit einem Zäpfchen Dormicum, ein Wirkstoff, den wir hier bereits mal erklärt hatten, versuchten wir einerseits den Jungen zu beruhigen, andererseits seine Erinnerung an das Kommende auszulöschen, damit er später nicht mehr weiß, was und wie ihm passiert war.

Ab hier divergierten nun die Behandlungsansätze des Assistenzarztes und der Assistenzärztin, die hinzugekommen war (man braucht genügend Menschen, um einen kleinen Menschen festzuhalten 😉 ). Während er die Naht ruckzuck fertig stellen wollte, kümmerte sie sich „liebevoll“ (ich setze es ohne abwertende Meinung in Klammern) um den Kleinen, las mit ihm bis zur Wirkung des Dormicums im Bilderbuch und versuchte ihn abzulenken. So weit kein Problem.

Als es dann aber losgehen sollte, war der Junge (natürlich) nicht entspannt, sondern ängstlich. Mit den vielen Erklärungen und Schilderungen der Ärztin hatte ich beinahe das Gefühl, als ob er sich immer weiter herein steigere und panischer werde; manchmal ist Unwissenheit ein Segen. Eventuell auch hier?

Nach den ersten beiden Stichen war er nicht mehr richtig abzulenken und wollte sich unbedingt aufsetzen und „mal schauen“. Mit halb genähter Wunde? Die Assistenzärztin ließ ihn gewähren. Was man später daran sah, dass die Wunde ein schönes Einhorn bildete, weil sich durch die nicht komplett durch Nahtkompression gestillte Blutung jetzt ein schöner Bluterguss bilden konnte…. und bring ein Kind mal dazu sich danach wieder hinzulegen und noch zwei Stiche zu „ertragen“!

So endete der kleine Eingriff mit Stillung der Blutung beim KInd, blutenden Ohren vom Geschrei bei uns und allgemeiner Unzufriedenheit beim Personal, weil die beiden Behandlungsansätze aufeinander prallten und man diese nicht vor Patient und Mutter ausfechten kann und will.

Was sollte man eurer Meinung nach in einem solchen Fall tun? Lieber schnell die vier Stiche durchziehen oder lieber mit dem Patienten sprechen, ihm seinen „Willen lassen“, zwischendurch unterbrechen, erklären etc…. weil es dann eventuell beruhigender wirken könnte (oder eben Einhörnchen-Blutergüsse produziert und die Sache semisteril macht)?

Eine Gratwanderung in der Pädiatrie-Traumatologie.

Orthopaedix

Advertisements


10 Kommentare

Eure Fragen – unsere Antworten: Splenektomie

Auf Wunsch von „Ich“ als Reaktion auf unseren Artikel „Die Hölle im OP“ hier einen kleinen Überblick zur Splenektomie.

Worum geht es überhaupt?

Bei der Splenektomie handelt es sich um eine chirurgische Entfernung der Milz.

Welche Aufgaben hat die Milz?

Die Milz liegt im linken Oberbauch und ist etwa 7x4x11 cm groß. Sie hat vier Hauptaufgaben:

  1. Sie sortiert alte oder deformierte Blutzellen aus.
  2. Sie dient als Zwischenlager für rote Blutkörperchen und Blutplättchen
  3. Sie ist einer der Orte für Aktivierung und Vermehrung von Abwehrzellen und manche Bakterienarten können nur in der Milz erfolgreich aus dem Körper entfernt werden.
  4. Bei Kindern bis zum 6.Lebensjahr (also etwas bis zur Einschulung) werden in der Milz  rote Blutkörperchen gebildet. Bei älteren Kindern und Erwachsenen findet die Bildung der roten Blutkörperchen im Knochenmark statt, kann aber bei bestimmten Knochenmarkserkrankungen wieder in die Milz zurückverlegt werden.

Wann kann eine Splenektomie notwendig sein?

Es gibt viele Erkrankungen, bei denen die Entfernung der Milz therapeutisch notwendig sein kann. Prinzipiell gibt es drei große Gruppen:

1. Gutartige Veränderungen des Blutbildes

  • Hierzu zählt beispielsweise die ITP (immunthrombozytopenische Pupura). Bei  ITP kann eine Splenektomie notwendig werden, wenn sich die Erkrankung durch Medikamente (z. B Steroide, Gammaglobuline) nicht zufriedenstellend behandeln lässt. Auch andere gutartige Blutveränderungen, wie bestimmte Formen der Anämie („Blutarmut“, also  eine Verminderung der roten Blutkörperchen) können der Grund für eine Splenektomie, um die Entfernung der roten Blutkörperchen durch die Milz zu vermeiden.

2. Bösartige Erkrankungen

  • Hierzu zählen z. B. Leukämien und Lymphome („Blutkrebs“ und „Lymphknotenkrebs“) – also bösartige Erkrankungen, die die weißen Blutkörperchen betreffen.
  • Auch Tumore der Milz können eine Milzentfernung notwendig machen, jedoch sind sie eher selten.

3. Verletzungen der Milz durch einen Unfall

Wie entfernt man eine Milz?

Heutzutage ist die laparoskopische Entfernung, also die minimalinvasive Bauchspiegelung, die Standardmethode zur Entfernung der Milz. In seltenen Fällen kann eine Entfernung der Milz durch eine „offene OP“ notwendig sein, beispielsweise bei einer sehr stark vergrößerten Milz oder bei unstabilen Patienten mit traumatischen Verletzungen der Milz. Hier muss häuf eine Not-OP stattfinden, bei der nicht nur die Milz entfernt wird, sondern auch eventuelle Blutungen gestillt und weitere Verletzungen erkannt werden können.

Sowohl laparoskopisch als auch durch eine offene OP gibt es verschiedene Methoden, eine Splenektomie durchzuführen. Prinzipiell muss die Milz von allen Strukturen getrennt werden, die sie im Bauchraum festhalten, hierzu zählen vor allem Bänder und Blutgefäße. Bei der Bauchspiegelung wird die Milz danach in einen Plastiksack gegeben, im Plastiksack zerkleinert und dann durch eine der Öffnung an die Oberfläche befördert. Auch hier gibt es wiederum verschiedene Techniken.

Welche Komplikationen können auftreten?

Selbstverständlich bringt jede Operation mögliche Komplikationen mit sich, hier sind jedoch nur die häufigsten und wichtigsten aufgeführt.

  • Blutungen während oder nach der Operation
  • Schädigung von Strukturen, die sich in der Umgebung der Milz befinden, z. B. der Bauchspeicheldrüse, des Darms oder des Magens
  • Eine Verstopfung des Blutgefäßes, das Blut zur Leber transportiert (Portalvenenthrombose)
  • Infektionen

Wer übernimmt die Aufgaben der Milz?

Die Milz ist kein lebensnotwendiges Organ und ihre Aufgaben können zum Teil von der Leber übernommen werden.

Welche Langzeitfolgen hat eine Splenektomie?

Nach der Splenektomie sind in der Regel die Blutplättchen, die für die Blutgerinnung zuständig sind, im Blut erhöht. Treten die Plättchen vermehrt auf, kann es zu einer gesteigerten Bildung von Blutgerinnseln kommen, die sich als Plaques an der Gefäßwand festsetzen und die Gefäße hierdurch verstopfen können (Thrombose). Diese Plaques können sich auch von der Gefäßwand ablösen und dann an anderer Stelle (häufig in der Lunge) Gefäße verschließen (Embolie).

Durch die Entfernung der Milz fehlt dem Körper jedoch ein wichtiges Organ der Infektabwehr. Daher kann die Infektion mit bestimmten Bakterien sehr viel schwerer verlaufen als in Patienten mit Milz und so zu einer schweren Sepsis („schweren Blutvergiftung“) führen. Das Risiko liegt bei etwa 3% und kann in bis zu 40-50% zum Tode des Patienten führen. Um das alles möglichst zu umgehen, werden Patienten soweit möglich vor der Splenektomie gegen diese Bakterien geimpft.

Noch ein bisschen Geschichte zum Schluss

Die erste Splenektomie wurde bereits 1549 von Andirano Zaccarello an einer jungen Frau mit vergrößerter Milz durchgeführt. Sie lebte nach diesem Eingriff noch 6 Jahre!

Die erste laparosokopische Splenektomie wurde 1991 durchgeführt.

Diese Information ersetzt keinen Arztbesuch und erhebt keinen Anspruch auf  Richtigkeit oder/und Vollständigkeit.

Habt ihr auch Fragen an uns – sei es zu Krankheiten, Medikamenten oder interessieren euch völlig andere Bereiche aus dem Mediziner-/Studentenleben, die wir bisher ignoriert haben? Dann schreibt uns oder kommentiert einen unserer Artikel. Wir freuen uns immer sehr über Anregungen und neue Ideen!

Ann Arbor


21 Kommentare

Einmal ist immer das erste Mal.

Als Mediziner ist man potentiellen Gefahren ausgesetzt über die andere Menschen nicht einmal nachdenken müssen. Das klassische Beispiel: Stichverletzungen. Obwohl ich bisweilen etwas tollpatschig bin und einen leichten Hang zur Selbstzerstörung habe, bin ich davon in den letzten sechs Jahren wie durch ein Wunder verschont geblieben.

Wobei  – nicht ganz. In einem Studentenkurs vor dem Allgemeinmedizinpraktikum sollten wir lernen wie man richtig impft. Ausnahmsweise nicht direkt am menschlichen Versuchsobjekt, sondern an Orangen. Das Impfen an sich wäre auch überhaupt kein Problem gewesen, wenn man dafür nicht vorher die Schutzkappe von der Nadel nehmen müsste. Ich habe daran gezogen und gezerrt und plötzlich hat sich die Kappe doch gelöst. Überrascht durch den unerwarteten Widerstandsverlust habe ich mir die Nadel mit viel Wucht in meinen Finger gestoßen. Es hat geblutet, ich konnte mehrere Tage den Finger nicht mehr bewegen (und hatte schon Angst, ich könnte einen Nerv oder eine Sehne durchtrennt haben) und habe mich gleichzeitig zum Gespött des ganzen Kurses gemacht – zu Recht, wie ich zugeben muss. Das nächste halbe Jahr lief ich mit einer leichten Angststörung vor Schutzkappen durch die Klinik und ich befürchte, der Allgemeinmediziner, in dessen Praxis ich mein Praktikum absolviert habe, hielt mich für ein bisschen merkwürdig, wenn ich mal wieder etwas hilflos mit der Impfinjektion da stand. Aber auch das größte Trauma überwindet man irgendwann und heute bin ich in der Lage selbstbewusst und ohne Verletzungen die Nadeln von ihrer Schutzkappe zu befreien. Juhu!

Doch diese Woche im OP folgte dann beim Nähen die erste wirkliche Stichverletzung:

Während die Ärztin den Bauch zunäht, gerate ich irgendwie mit meiner Hand in ihre Nadel. Wie genau, kann ich gar nicht sagen. Es geht alles ziemlich schnell, es ist hektisch im OP und dass man sich ein klein wenig piekst passiert eben gelegentlich. Nach einer Minute habe ich den ganzen Vorfall schon längst wieder vergessen.

Beim Handschuhausziehen nach dem Eingriff fällt mir dann jedoch eine blutende Kratzwunde an meinem linken Handrücken auf. Wo kommt das denn her? Wage erinnere ich mich, dass da während der OP ja irgendetwas war. Es war wohl doch nicht nur ein kleiner Pieks. Also bade ich meine Hand eine Weile in Desinfektionsmittel – es brennt ziemlich. So ganz entspricht das nicht dem üblichen Vorgehen bei Stichverletzungen, aber eigentlich sollte man auch sofort handeln und nicht erst eine Stunde nach dem eigentlichen Vorfall. Und etwas Desinfektionsmittel kann ja nicht schaden.

Und dann die Frage: „Melden? Oder besser einfach ignorieren?“ Die Patientin hatte vor wenigen Wochen eine Nierentransplantation und wird daher eigentlich sehr engmaschig überwacht. Außerdem ist sie 67 Jahre alt – dass sie sich da innerhalb der letzten Wochen mit HIV oder dem Hepatitis C Virus angesteckt hat, ist eher zu bezweifeln. Aber was ist, wenn doch? So hadere ich etwa eine halbe Stunde mit mir, bis ich schließlich der beteiligten Ärztin Bescheid sage und sie nach dem üblichen Vorgehen hier in Belgien frage. „Du musst selbst wissen, ob du das melden möchtest…“ ist ihre Antwort. Nicht sehr hilfreich. Letzten Endes entschließe ich mich dem „Better safe than sorry“-Prinzip treu zu bleiben und gehe in die Notaufnahme, um mir Blut abnehmen zu lassen.

Hier werde ich gebeten, erst einmal im Warteraum Platz zu nehmen. So sitze ich in meiner OP-Kleidung mit OP-Haube und lose hängendem Mundschutz zwischen den Patienten und begutachte den Monitor, der mir sagt, dass sich gerade über 30 Patienten in der Notaufnahme befinden und dass versucht wird, die Wartezeit für „gelbe“, also mittelschwer erkrankte, Patienten unter einer Stunde zu halten. Eine Stunde?! Ich bin nicht gelb, ich bin noch nicht einmal grün – gut, vielleicht extremst helles grün. Das kann ja dauern. Die Frau mir gegenüber starrt immer wieder entgeistert auf meine Blut-verschmierten Chucks als ich auch schon aufgerufen werde. Es hat wohl doch Vorteile, hier Mitarbeiter zu sein.

Der Arzt nimmt mir Blut ab, nachdem ich ihm mehrfach versprochen habe, nicht umzukippen, wenn er das bei mir im Sitzen und nicht im Liegen macht. Während dessen stellt er mir eine Reihe von Fragen: „Wurde ihre Haut bei dem Vorfall verletzt“ (Wäre ich gekommen, wenn man nichts gesehen hätte? Definitiv nicht!) „War die Nadel frisch oder war sie schon in Kontakt mit Blut bevor sie sich verletzt haben?“ (Ernsthaft?!) „Ist der Patient noch im OP?“ (Klar, ich lasse alles stehen und liegen und verlasse die OP wegen so etwas.) „Können Sie mit der Verletzung weiterarbeiten?“ (Nein, ich habe eine 5mm lange Wunde! Ich bin schwer verletzt!) Er beschließt, der Patientin Blut abzunehmen und verspricht mir, dass er seinem Kollegen im Spätdienst weitergibt, dass dieser mich anrufen solle, falls die Patientin an HIV oder Hepatitis C erkrankt sei. Denn dann wäre eine prophylaktische Behandlung notwendig – und das so schnell wie möglich.

Den ganzen restlichen Tag starre ich immer wieder auf mein Handy. Angerufen werde ich nicht. Aber man weiß ja selbst, wie durcheinander es bisweilen in der Notaufnahme zugeht. Hoffentlich wurde ich nicht einfach vergessen.

Am nächsten Morgen checke ich gleich die Blutwerte der Patientin – alles ist in Ordnung. Glück gehabt! Den Papierkram muss ich allerdings trotzdem noch erledigen und so kämpfe ich mich gemeinsam mit der Sekretärin durch die belgische Bürokratie, die der deutschen in nichts nachzustehen scheint. Nach zahlreichen Telefongesprächen und mehreren Formularen, in denen man unter anderem angeben muss in welchem Raum in welchem Stockwerk in welchem Gebäude der Vorfall geschehen ist, habe ich es endlich geschafft. Nur dem Chefarzt muss ich das Ganze noch melden. „Ich habe mich da gestern irgendwie gestochen, so ganz genau weiß ich aber auch nicht, wie das passiert ist.“ Peinlich. Aber er ist unglaublich freundlich und besorgt. Das hätte ich ehrlich gesagt von ihm nicht erwartet.

Am Ende beschwere ich mich ein kleines bisschen bei einer unserer Ärztinnen über den ganzen Aufwand wegen so einem kleinen Stich. „Siehst du, deswegen melden wir es nie, wenn uns das passiert.“ Irgendwie verständlich – aber ob das der richtige Ansatz ist. Ich bleibe dann wohl doch eher bei meinem „Better safe than sorry“ und bin dankbar, dass ich mir eine Woche später nur den Handschuh und nicht den Finger durchsteche.

Ann Arbor