Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..


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Routine

„Alles immer auf die gleiche Weise zu tun, war für sie keine Routine – es war Perfektion.“
Tom Clancy, Die Stunde der Patrioten

In der Medizin, vor allem in chirurgischen Fächern, geht der Trend zur Spezialisierung. Zur Subspezialisierung. Zum immer weiteren Auffächern der Bereiche in kleine Abschnitte, für die bestimmte Ärzte Spezialisten sind. Ein Trend, der aus den USA über den Teich schwappt und seit einigen Jahren in Europa angekommen ist. War man früher noch „Orthopäde“, ist man heute Spezialist für eines der großen Gelenke. Z.B. Spezialist für Schulter oder Knie, für Hüft- oder Fusschirurgie. Inzwischen gibt es sogar Spezialisten, die nicht mehr für ein Gelenk, sondern nur noch einen kleinen Teilbereich des Gelenkes zuständig sind, so z.B. das vordere Kreuzband des Kniegelenkes, die Rotatorenmanschette der Schulter oder Sprunggelenke des Fusses. Man fächert das Spektrum immer weiter in Subfachrichtungen auf.

Manch einer mag das langweilig finden. Und zugegeben: ich kann mir nicht vorstellen mein komplettes Arbeitsleben nur noch z.B. vordere Kreuzbänder zu operieren. Da verkommt man zum Fachidioten, der man sowieso schon wird.
Der Vorteil an der Spezialisierung liegt andererseits auf der Hand: man wird in dem, was man tut, nahezu perfekt. Wer 20 Jahre Kreuzbänder operiert, der weiß, was er wie abschneiden muss, was wo angesetzt wird, welche Optionen er zu welchem Schritt und bei welcher Verletzung hat…. aber sobald z.B. eine Meniskus-neben der Kreuzbandverletzung vorliegt, ist er überfragt und benötigt Hilfe vom Meniskus-Kollegen. Der dann wiederum perfekt und routiniert in dem ist, was er tut. Man weiß, was man wie tun kann, kennt jeden Handgriff, hat viele Variationen, die jeder menschliche Körper bietet, gesehen und miterlebt, stand vor Problemen, die man meistern musste….

Ihr seht, diese Auffächerung hat Vor- und Nachteile.

In meiner letzten Klinik, in der ich mein Wahlfach Orthopädie ableistete, hatten wir der Spezialisierung insofern Rechnung getragen, als dass es verschiedene Teams gab. Diese hatten einen Teamchef, einen stellvertretenden Teamleiter und  Oberärzte, Oberassistenzärzte und Assistenzärzte. Wobei letztere  durch die Teams rotierten, um eine größtmögliche Ausbildung genießen zu können. Aber die Oberen blieben fix in ihrem Team. So gab es ein Schulter-Ellenbogenteam, ein Hüftteam, ein Knieteam, ein Fuss- und Tumorteam. Und jeder Teamleader war in dem, was er tat, perfekt.

Die Chefs der Hüfte hatten z.B. zwei Tage in der Woche, an denen sie operierten. Marathontage, wie ich sie nannte, denn die Tage gingen meist von 8 Uhr (erster Eingriff) bis nach 18 Uhr (letzter Eingriff) und umfassten regelmäßig 3-4 Hüftprothesen pro Saal (neben anderen Eingriffen wie Hüft-Arthroskopien…). Man sah eindrücklich, was Routine ausmachen kann: eine Hüftprothese minimalinvasiv mit Zement in 43 Minuten einbauen – das muss man erstmal hinbekommen! 15 min für die Pfannenkomponente, 15 min für die Schaftkomponente und den Rest perfekte Präparation (nicht einfach reinschneiden und gut ist) und Verschluss der Wunde. Schweißtreibend und sportlich, regelmäßig standen die Operateure mit Schweißperlen am Tisch. Im 2-Stunden-Takt wuschen wir uns steril für den nächsten Eingriff, das grenzte fast schon Fliessbandarbeit. Dafür saß jeder Handgriff. Jeder Schritt war hundertfach geübt, durchgeführt, die Winkel zum Einschlagen der Prothesenkomponenten stimmten auf Anhieb, Röntgen war intraoperativ gar nicht mehr geplant, per Blick wurden die richtigen Komponentengrößen bestimmt… irgendwie faszinierend.

Ab und an mussten die Teamleader aus den anderen Teams in ihren Diensten Hüftprothesen einbauen, wenn z.B. eine ältere Dame gestürzt war und sich eine Schenkelhalsfraktur zugezogen hatte. Bei solchen Eingriffen sah man als Assistent im Rufdienst eindrücklich, was Routine in der Medizin ausmacht. Wenn man als Assistent, der einige Hüften in den Wochen mitgemacht hatte, beim Leader, der nur selten noch Hüften einbauen muss, sofort sieht, dass der Schnitt mit der Säge nicht im richtigen Winkel angelegt ist und ewig nachgesägt werden muss. Wenn das Ausfräsen der Pfanne nicht richtig klappt, wenn der Hüftkopf nicht gut geborgen werden kann und sie ihn stattdessen versehentlich zertrümmert in Stücken herauszobbeln müssen. Wenn die Zementsperre plötzlich in den Tiefen des Oberschenkelknochens verschwindet, weil ihre Größe falsch gewählt wurde. Wenn der Operateur sich nicht sicher ist, wo er welchen Haken einsetzen muss, damit er beste Sicht aufs OP-Gebiet bekommt…
Beinahe bekommt man intraoperativ Mitleid mit dem Patienten und möchte selbst nicht in dessen Position sein. Auch, wenn danach das Ergebnis meist zufriedenstellend war. Aber ein Restrisiko, dass irgendetwas schief geht, bleibt.

In diesen Momenten wird einem klar, dass Routine  zwar langweilig sein kann, aber v.a. für den Patienten Sicherheit und ein gutes Outcome nach der Operation bedeutet. Dass Routine zu Perfektion führt.

Orthopaedix

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RFID im OP – Ansätze für die Zukunft

(c) golem.de

Nachdem wir euch in zwei Artikeln zu beinahe vergessenen Kompressen im OP einen Einblick gewährt haben (Kompresse?, Fehlende  Kompresse – Teil 2) wie schnell bei langen und aufwändigen Operationen eine Kompresse im Patienten verschwinden und nach einer OP verbleiben kann, kam eine Diskussion in den Kommentaren auf, wie man dieses Problem optimal lösen könnte. Ich habe von einem Ansatz gehört, der in einigen Kliniken derzeit getestet wird und den ich euch heute kurz vorstellen möchte: RFID-Chips.

Pro Jahr werden im Krankenhaus rund 3000 sog. „Alien Objects“ (v.a. in Form von Tüchern und Tupfern) während Operationen im Patienten vergessen. Eine sehr unschöne Sache für sowohl Patienten, wie auch beteiligte Ärzte und Pfleger. Um diese Zahl zu vermindert, führte man zunächst das Vieraugen-Prinzip (zwei OP-Schwestern müssen die Vollständigkeit bestätigen) und das zweifache Nachzählen ein. Dennoch ist die Zahl von ca. 3000 Fälle, in denen diese Sicherheitsmaßnahmen, warum auch immer, versagen, erschreckend. Mit den modernen Entwicklungen in der Industrie und Technik schwappen nun RFID-Chips in die Kliniken, die dort zu einer Verbesserung der Patientensicherheit führen könnten.

RFID steht für radio-frequency identification und wird heute in immer mehr Bereichen eingesetzt. Die kleinen Chips finden sich v.a. in der Logistik zur Kontrolle der Warenströme und der Nachvollziehbarkeit, welches Produkt an welcher Stelle zu welcher Zeit vorhanden ist oder verarbeitet wurde; Anwendung finden sich auch heute schon in der Lieferkette von Textilien und Bekleidung, zur Identifikation von Frachtcontainern und Tieren, zur Zeiterfassung in Unternehmen, zum Bestandsmanagement und in Chipkarten mit z.B. kontaktloser Bezahlfunktion.
Seit einigen Jahren gibt es Ansätze die Chips auch im Krankenhaus anzuwenden – z.B. in Form von Patientenarmbändchen, um Verwechslung der Patienten auszuschließen oder als Zutritts- und Zugriffskontrollen in sensiblen Bereichen wie dem OP und der Sterilisation.

(c) heise.de

Einige Firmen testen seit einiger Zeit in Kooperation mit großen Kliniken die Verwendung von RFID-Chips in OP-Instrumenten, Tupfern und Tüchern. Das Ziel der Feldstudien ist  zu jeder Zeit während einer OP grafisch auf einem Monitor eine Kontrolle sichtbar zu machen, wie viele Fremdkörper noch im OP-Gebiet liegen und ob am Ende der OP alles, was an den Tisch gebracht wurde, wieder von ihm entfernt ist (und damit nicht im Patienten bleibt).
Zudem bietet sich, wie in der Logistik heute schon genutzt, die Möglichkeit während der gesamten Logistikkette einer Klinik (und darüber hinaus) Utensilien im Auge zu behalten – vom Hersteller über die Wäscherei bis ins Krankenhaus und wieder zurück in die Wäscherei. Teure Instrumente (der gesamte Warenwert an Instrumenten eines Krankenhauses kann 1,5 bis 2,5 Millionen Euro betragen!) können besser überwacht, Diebstahl, Verschwinden oder Lieferung an falsche Orte (falscher OP…) unterbunden werden.
Einige Hersteller ermöglichen mit ihren Systemen eine Überwachung der Bauchtücher mittels farbiger Ampeln am Bildschirm (rot = Tücher im Situs vorhanden, grün = alle Tücher, die über eine Antenne in den Operations-Bereich eingebracht wurden, sind auch wieder über diese Antenne nach draußen entfernt worden). Andere versprechen die Ortung von vergessenen Kompressen im Patienten mittels Detektoren, wie man sie am Flughafen bei der Sicherheitskontrolle kennt (siehe Herstellervideo auf Golem). Wieder andere Systeme, die z.B. in den USA schon eingesetzt werden, bestehen aus Klebern, die der Patient vor der OP auf z.B. das zu operierende Bein geklebt bekommt und der persönliche Daten des Patienten und den geplanten Eingriff enthält. Vor der Narkose und unmittelbar vor dem Schnitt wird das Funkkabel dann ausgelesen und abschließend vom Anästhesisten und dem Chirurgen kontrolliert – Patientenverwechslung adé. Weiterlesen


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Arzneimittel der Woche X: Orale Kontrazeptiva

ORALE KONTRAZEPTIVA
(Antibaby-) Pille, z.B. Valette, Belara, Aida, Diane, Qlaira…

Anwendungsgebiet

Hormonelle Verhütungsmittel werden natürlich in erster Linie zur Verhinderung einer Schwangerschaft verschrieben.  Sie stellen eine der sichersten Formen der Verhütung dar mit einem Pearl-Index zwischen 0,2 und 0,9. (Zum Vergleich: Der Pearl-Index für Kondome liegt bei 2-12)
Je nach Zusammensetzung haben die oralen Kontrazeptiva aber noch weitere Wirkungen, die man sich zu Nutze machen kann. Sie vermindern hormonell bedingte PMS-Beschwerden wie Brustspannen oder Müdigkeit. Da sie für einen regelmäßigen, eher abgeschwächten Zyklus sorgen werden sie außerdem bei Blutungsstörungen und Regelschmerzen eingesetzt. Einige Präparate kann man (zusätzlich) zur Therapie starker Akne und übermäßigen Haarwuchses verwenden.
Ein letztes Anwendungsgebiet stellt die (Nach-)behandlung einer Endometriose dar.

Wirkungen

Außer der Minpille enthalten alle Präparate zwei verschiedene Stoffe, die den natürlichen weiblichen Geschlechtshormonen nachgebildet sind: Östrogene und Gestagene. Im Köper werden diese im Verlauf des Zyklus in unterschiedlichen Konzentrationen freigesetzt und steuern zusammen mit den Sexualhormonen LH und FSH so u.a. die Reifung der Eizelle, die Vorbereitung der Gebärmutterschleimhaut und den Eisprung. Bei Einnahme der Pille werden sie jedoch konstant in der selben Dosis verabreicht und sorgen so für eine Unterdrückung der natürlichen Produktion an Sexualhormonen. Somit bleibt die Reifung der Eizelle aus und es findet kein Eisprung statt (zentrale Ovulationshemmung).
Vor allem die Gestagene haben neben der Ovualtionshemmung noch zusätzliche Wirkung auf die Gebärmutter. Sie hemmen den Aufbau der Gebärmutterschleimhaut, sodass sich ein befruchtetes Ei kaum einnisten könnte, erhöhen die Zähigkeit des Schleims im Gebärmutterhals um die Spermien an der Passage zu hindern und vermindern die Beweglichkeit der Eileiter, sodass eine gesprungene Eizelle schlechter transportiert würde. Einige Gestagene haben zusätzlich eine antiandrogene Wirkung und vermindern so z.B. die Talgproduktion. Präparate mit diesen Stoffen werden für die Aknetherapie verwendet (s.o.).
Die Östrogene dagegen sind neben der Unterdrückung der FSH-Bildung vor allem wichtig zur Verhinderung von Zwischenblutungen. Die Abstoßung der Gebärmutterschleimhaut wird durch ein Abfall der Östrogenkonzentration ausgelöst.

Die Minipille enthält nur Gestagene und wirkt deshalb überwiegend an der Gebärmutter. Hauptmechanismus ist die Verdickung des Gebärmuterhalsschleims zur Verhinderung der Spermienpassage. Nur in 50% der Zyklen findet auch eine Hemmung des Eisprungs statt, weil der unterstützende Effekt der Östogene fehlt. Deshalb liegt der Pearl-Index der Minipille auch deutlich höher (0,2-3,0).

Präparate

Die meisten oralen Kontrazeptiva sind sog. „Kombipräparate“. Jede Tablette enthält eine bestimmte Menge an Östrogen und Gestagen, die über die gesamte Einnahmezeit gleich ist. Die ersten Präparate enthielten noch hohe Dosen an Hormonen. Im Laufe der Jahrzehnte hat man diese immer weiter reduziert um die Nebenwirkungen zu verringern. Die Östrogenmenge liegt heute bei 20-35 µg, in manchen Präparaten sogar nur bei 15 µg/Tablette; die Gestagendosis bei z.B. 0,25 mg.

Bei der „Sequenz- oder 2-Phasenmethode“ enthält der erste Teil der Tabletten nur Östrogene. Erst ab z.B. dem 10. Einnahmetag kommt zusätzlich ein Gestagen dazu, das in der restlichen Zeit in konstanter Dosierung verabreicht wird. Das Fehlen der Gestagene zu Beginn soll den natürlichen Zyklus vor allem für die Gebärmutterschleimhaut besser nachahmen.
„Stufenpräparate“ funktionieren ebenfalls nach einem Phasenprinzip. Hier wir die Gestagendosis jedoch von einer von Beginn an niedrigen Dosis im Verlauf der Einnahme ein- oder zweimal erhöht, um die natürlichen Hormonkonzentrationen noch genauer nachzuempfinden.

Alle drei Methoden haben einen annähernd gleichen Pearl-Index. Auch sonst bringen die Phasenpräparate keinen deutlichen Vorteil, der die etwas kompliziertere Einnahme aufwiegt, weshalb ihre Verschreibung zunehmend zurück geht.

Die „Pille danach“ enthält ebenfalls Östrogene und Gestagene, jedoch in deutlich höherer Dosierung als die Kontrazeptiva. Sie dient in erster Linie dazu die Einnistung einer befruchteten Eizelle zu verhindern und nicht den Eisprung zu verhindern.

Außerdem gibt es reine Gestagen-Präparte, die sog. Minipille (s.o.).

Einnahme

Die klassiche Pillenpackung enthält 21 Tabletten. Bei der ersten Einnahme beginnt man am ersten Tag der Regelblutung und nimmt alle Tabletten. Es folgt eine 7-tägige Einnahmepause, in der es zu einer sog. „Abbruchblutung“ kommt (sinkender Östrogenspiegel, s.o.). Dann beginnt man mit den nächsten 21 Tabletten und so weiter.
In den letzten Jahren gibt es zunehmend Empfehlungen die Einnahmepause auf z.B. 4 Tage zu verkürzen. Dies erhöht die Sicherheit der Methode, da in der pillenfreien Zeit der normale Hormonhaushalt einspringt und eine Eizellreifung beginnt, die erst durch die nächste Pilleneinnahme nach 7 Tagen gestoppt wird.

Wichtig ist deshalb auch, dass die erste Pille allerspätestens nach 7 Tagen wieder eingenommen wird. Bei Frauen mit einem verkürzten natürlichen Zyklus kann sonst möglicherweise schon an Tag 9 oder 10 ein Einsprung stattfinden! Deshalb ist auch es in der ersten Einnahmewoche problematisch wenn man einmal vergisst die Tablette zu nehmen. In der zweiten Woche dagegen bleibt der Verhütungsschutz weitestgehend bestehen, weil ja zuvor kein Ei gereift ist, das springen könnte. Wenn man in der dritten Woche eine Einnahme vergisst, wird empfohlen entweder direkt die Einnahmepause zu beginnen oder eine zusätzliche weitere Packung ohne Pause dazwischen durchzunehmen. Grundsätzlich bleibt bei den Kombipräparaten jedoch eine Frist von etwa 12 Stunden um die Einnahme nachzuholen. Vergeht mehr Zeit sind mindestens 7 korrekte Einnahmen in Folge nötig um wieder sicheren Schutz zu gewährleisten.

Die Minipille wirkt nur dann zuverlässig, wenn die Hormonspiegel konstant hoch gehalten werden. Deshalb ist die exakte Einnahme zur selben Uhrzeit entscheidend. Anders als die Kombipräparate wird sie ohne Pause durchgenommen.

Die Pille danach erfordert nur eine einmalige Einnahme innerhalb von 48 Stunden nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr. Dann liegt die Verhütungssicherheit bei 98%.

Nebenwirkungen

Die Nebenwirkungen teilen sich nach ihrer Ursache in zwei Gruppen:
Typische östrogenbedingte Nebenwirkungen sind Übelkeit und Erbrechen, eine Gewichtszunahme durch Wassereinlagerung, Kopfschmerzen bis zur Migräne, Wadenkrämpfe und Brustspannen. Außerdem wirken die Östrogene auf den Stoffwechseln in der Leber und führen zu einer Vermehrung gerinnungsaktivierender Proteine im Blut. Dadurch erhöht sich das Thromboserisiko.
Gestagene lösen häufig eine Gewichtszunahme aus, indem sie den Appetit steigern. Außerdem wirken sie stärker auf die Psyche als Östrogene und können Müdigkeit, Libidoverlust oder gar Depressionen auslösen. In der Scheide führen sie zu einer verminderten Feuchtigkeitsbildung. Manchmal beobachtet man auch eine verstärkte Pigmentierung der Haut.

Gegenanzeigen

Aufgrund der erhöhten Thromboseneigung wird von der Einnahme der Pille bei Vorliegen anderer Risikofaktoren, wie starkem Rauchen, Übergewicht, anderen Gerinnungsstörungen, schlecht einstellbarem Diabetes mellitus, Alter >40 Jahren,… abgeraten. Das Vorliegen thrombembolischer Ereignisse wie Herzinfarkte, Lungenembolien, Beinvenenthrombose, o.ä. in der Anamnese gilt als absolute Kontraindikation einer östrogenhaltigen Kontrazeption. Auch bei Leberproblemen und schwerer Migräne sollten andere Methoden erwägt werden.
Eine weitere absolute Kontraindikation stellen sexualhormonabhängige Tumoren z.B. in der Brust dar.

Zu Risiken und Nebenwirkungen essen Sie die Packungsbeilage, oder tragen Sie Ihren Arzt zum Apotheker. Diese Information ersetzt keinen Arztbesuch und erhebt keinen Anspruch auf  Richtigkeit oder/und Vollständigkeit.

– Spekulantin