Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..


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Manchmal…

Manchmal frage ich mich, ob ich wirklich den richtigen Beruf gewählt habe. Nicht, dass mir meine Arbeit keinen Spaß machen würde – ich liebe was ich tue – aber manchmal, da fehlt mir ein bisschen die Empathie. Wehleidige, uneinsichtige Menschen machen mich einfach etwas aggressiv. Vielleicht macht mich das gar zu einem schlechten Menschen?

Da liegt beispielsweise diese übergewichtige, geistig völlig zurechnungsfähige Patientin Anfang 60 bei uns auf Station. Sie hat chronische Wunden am Bein, erschwerend kam ein akuter Gefäßverschluss hinzu infolge dessen die Schicht, die die Muskeln umgibt, gespalten werden musste, da der Druck in ihrem Bein sonst zu hoch geworden wäre. Letzten Endes bedeutet das, dass sie drei große, tiefe, nicht gerade hübsche offene Stellen am Unterschenkel hat, die nun, nachdem die Gefäße alle wieder eröffnet sind und das Bein wieder abgeschwollen ist, versorgt werden müssen. Ein direkter Verschluss ist nicht möglich und bevor die plastischen Chirurgen aktiv werden können, muss die Wunde besser abheilen.

Hierfür soll eine Vakuumpumpe angebracht werden, die die Wundheilung fördert. Trotz langen Erklärungen lehnt die Patientin aber diesen kleinen Eingriff ab. Warum genau, das kann sie nicht erklären – sie wolle das einfach nicht und überhaupt, nochmal in den OP um die Pumpe anzubringen, das komme gar nicht in Frage. Der Chefarzt erklärt ihr, dass es keine Alternative zu der Pumpenbehandlung gibt – können die Wunden nicht zur Abheilung gebracht werden, dann bleibt nur noch eine Amputation des Beines. Gut, das wäre ihr lieber, dann sollen die Ärzte eben das Bein amputieren. Wir stehen alle ziemlich verwirrt im Raum und die Oberärztin versucht ihr beizubringen, dass man nicht – einfach so – ein Bein amputiert und dass das weiter reichende Konsequenzen hat, als die Patientin sich das im Moment vorstellen könnte. Doch die gute Dame bleibt stur und wir ziehen mit der Visite weiter in den nächsten Raum.

In der folgenden Woche scheint es doch irgendjemandem gelungen zu sein, der Patientin ins Gewissen zu reden und sie zieht schließlich doch den winzigen Eingriff, der zum Einbringen der Pumpe notwendig ist, der Amputation des gesamten Beines vor. Puh, gerade nochmal die Kurve gekriegt.

Aber damit hören die Anstrengungen um diese Patientin nicht auf. Sie bekommt Fieber. Für die Ursache stehen zwei Theorien im Raum – ihre: die Rückenschmerzen; unsere: der Blasenkatheter, der wahrscheinlich zu einer Harnwegsinfektion geführt hat. Wir wollen daher den Katheter ziehen, medizinisch notwendig ist er nicht mehr. Doch die Patientin sträubt sich und ist der festen Überzeugung das sie mit der Pumpe (die etwa die Größe einer Handtasche hat) auch mit Hilfe nicht zur Toilette gehen könne. Gut, dann zumindest auf den Toilettenstuhl. Nein, auch das sei unmöglich. Naja, dann bleibe eben nur noch die Bettpfanne. Nein, das sei völlig unmöglich, das wäre eine Zumutung. Ich bin mir nicht sicher, wie dieser Kampf am Ende ausgegangen ist.

Nun ist es bei Vakuumpumpen so, dass gelegentlich die Pumpen entfernt werden müssen um die Wunde zu reinigen und neue Schwämme einzusetzen. Das ist kein großer Aufwand, häufig kann man das sogar im Patientenbett durchführen. Da die Wunden unserer Patientin jedoch sehr groß und tief sind, machen wir die Reinigung lieber im OP um Sterilität zu gewährleisten. Heute ist es soweit und obwohl die Patientin Bescheid wusste, ist sie jetzt störrisch und möchte nicht. Nach langen Reden gibt sie schließlich nach. Doch schon bei der Lagerung im OP gibt es die nächsten Probleme. Um die offenen Bereiche ihres Beines gut zugänglich zu machen, soll sie sich auf die Seite drehen. Nein, das sei unmöglich, da könne sie ja von der Liege fallen und außerdem würde ihr Bein dabei bestimmt mehr wehtun. Als sie sich dann doch dreht muss sie zähneknirschend sogar zugeben, dass – wie von uns vermutet – die Schmerzen sogar weniger werden, wenn sie auf der Seite liegt. Während den Vorbereitungen beschwert sie sich in weinerlicher Stimme über alles und jeden – und überhaupt, warum würde das denn alles so lange dauern? Sie wolle jetzt zurück auf ihr Zimmer.

Kaum beginnen wir mit dem sterilen Abdecken des Beines, fängt sie an zu stöhnen und zu jammern, wie starke Schmerzen sie doch habe. Da hilft es auch nichts ihr zu erklären, dass wir eigentlich noch gar nichts gemacht haben. Sie habe heute außerdem auch noch überhaupt kein Schmerzmittel bekommen, da sei es ja kein Wunder, dass sie Schmerzen habe. Ein Blick in die Akte sagt uns, dass sie schon zwei Schmerzmittelinfusionen hatte und unsere Frage, warum sie denn den Schwestern auf Station nicht Bescheid gesagt habe, wenn sie tatsächlich nichts erhalten habe, kann sie irgendwie nicht beantworten. Die Anästhesistin hängt ihr eine Kurzinfusion Paracetamol an und wir beginnen den Eingriff, begleitet von ihren Klagen. Warum wir denn jetzt auch noch die plastischen Chirurgen hinzurufen (diese sollen die Wunden ohne Pumpe sehen, damit sie ihren späteren Eingriff zur Rekonstruktion planen können), das kann sie nicht verstehen. Außerdem, dieses Paracetamol, das helfe überhaupt nichts. Die Anästhesistin schlägt ihr vor, dass sie ihr gerne ein stärkeres Schmerzmittel geben könne, das würde allerdings bedeuten, dass sie nach dem Eingriff für kurze Zeit zur Überwachung in den Aufwachraum müsse. Aufwachraum? Nein, also da wolle sie auf keinen Fall hin. Warum? Keine Ahnung. Himmel! Ich versuche mich im Meditieren um nicht die Fassung zu verlieren. Als ich mich umschaue sehe ich, dass alle – die Ärzte, der OP-Pfleger und die Anästhesistin- die Augen verdrehen. Ich bin also wohl nicht die Einzige, die sich wünscht, dass wir ihr einfach eine Vollnarkose verpassen würden.

Vielleicht bin ich also doch kein schlechter Arzt und auch kein schlechter Mensch. Oder zumindest nicht der Einzige.

Ann Arbor


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Die Hölle im OP.

Es ist der 31.Dezember – unser OP-Plan ist fast leer, nur ein Eingriff an einer Patienten Mitte 30 steht auf dem Programm. Geplant ist eine laparoskopische Splenektomie, d.h. die Milz soll im Rahmen einer minimalinvasiven Bauchspiegelung entfernt werden. Ein Routineeingriff.

Bei einer Bauchspiegelung wird der ersten Trokar „blind“ eingeführt. Über ihn kann die Kamera in den Bauchinnenraum gebracht werden, so dass die folgenden Trokare mit den chirurgischen Instrumenten unter Sicht inseriert werden können.  Matthias, der Assistenzarzt, führt – wie jedes Mal – den ersten Trokar ein. Es ist diesmal nicht ganz einfach, aber schließlich gelingt es doch. Die Oberärztin will die Kamera einführen doch irgendetwas stimmt nicht, sie sieht nichts durch die Kamera. Dann die Erkenntnis, da ist Blut im Bauchraum, viel Blut.

Und auf einmal geht alles ganz schnell. Während die beiden Oberärztinnen mit dem Skalpell den kompletten Bauch durch einen Längsschnitt eröffnen, rauscht der Blutdruck der Patientin in den Keller. Mit allen Händen wird nun im Bauchraum nach der Blutungsquelle gesucht und die Erkenntnis kommt wie ein Schock: die Aorta, die Hauptschlagader des Körpers, wurde durch den Trokar verletzt. Die Oberärztin packt Matthias am Arm und redet auf ihn ein. Ich kann nicht hören was sie sagt und es könnte von „Alles wird gut, das ist nicht deine Schuld“ über „Reiß dich zusammen“ bis hin zu „Was zum Teufel hast du nur getan“  alles sein. Ich hoffe es ist ersteres.

Plötzlich schlägt der Überwachungsmonitor dieses furchtbare, penetrante Alarmgeräusch an – Asystolie, Herzstillstand. Während die eine Ärztin und Matthias weiterhin versuchen, Herr über die Blutung im Bauchraum zu werden, beginnt die zweite Oberärztin mit der Herzdruckmassage. Die Anästhesistin löst den Rea-Alarm aus und innerhalb von Minuten stehen über 30 Menschen im Raum. Ein großes Durcheinander beginnt, unzählige Leute reden gleichzeitig – die pure Hektik, im Hintergrund piepst unaufhaltsam der Monitor. Ich presse mich mit dem Rücken an die Wand um möglichst wenig im Weg zu stehen.

Die Anästhesisten injizieren unsäglich viele Medikamente. Wer behält eigentlich in diesem Chaos den Gesamtüberblick? Endlich sind auch die ersten beiden chirurgischen Chefärzte da. Dann ein defibrillierbarer Rhythmus – es wird geschockt. Für diese Zeit darf niemand den Patienten berühren. Es sind nur Sekunden, aber in dieser Situation vergehen die Sekunden wie Ewigkeiten – Ewigkeiten, in denen die Patientin unaufhaltsam blutet.

Mittlerweile ist daher einfach überall Blut. Die Handschuhe, OP-Kittel und unzählige OP-Tücher sind komplett rot eingefärbt, auf dem Boden bilden sich rießige Blutlachen. Doch es geht immer weiter, im Wechsel wird reanimiert und defibrilliert, während weiterhin versucht wird die Blutung zu stoppen. Dann der Beschluss: Thorakotomie. Der thoraxchirurgische Chefarzt wird hinzugerufen und eröffnet das Brustbein. Während der ganzen Zeit steht Matthias daneben, an der Patientin selbst tut er nichts mehr, da sind jetzt die ganz Großen am Spiel: 3 Chefärzte und 2 Oberärztinnen, die mit vollem Einsatz um das Leben der Patientin kämpfen. Matthias Gesichtsausdruck ist trotz OP-Maske einfach unbeschreibbar und ich möchte nicht wissen, was ihm gerade durch den Kopf geht.

Das Brustbein ist eröffnet. Das Herz wird jetzt direkt mit beiden Händen massiert. Auch Injektionen direkt in den Herzmuskel sind nun möglich sowie Defibrillation direkt am Herzen. Dazwischen immer wieder die Zwischenrufe des Anästhesisten „Jetzt seit 23 Minuten Asystolie“. Schließlich beschließt der Thoraxchirurg einen Herzschrittmacher anzubringen und schreit cholerisch durch den Raum, da die vorhandenen Elektroden nicht die richtigen sind.

Alle paar Minuten meldet sich der Alarm des Überwachungsmonitors: Herzrythmusstörung/Asystolie. Als ob das niemand hier wüsste. Bis sich einer der Anästhesisten erbarmt und auf den Mute-Knopf drückt – etwas mehr Ruhe, zumindest für ein paar Minuten, dann wird der Alarm wieder auslösen. Wie kann man bei diesem Lärmpegel eigentlich einen klaren Kopf behalten? Das Blut wird literweiße infundiert. Zuerst Blutgruppe 0, die man im Notfall allen Patienten geben kann, später mit passendem Gruppe-A-Blut. Und langsam regen sich auch immer wieder die Diskussionen: Weitermachen?

Es wird weiter gemacht, immer weiter, weit über eine Stunde. Der Thoraxchirurg schreit nun neben der OP-Pflege auch das Herz der Patientin an. Immer wieder wird defibrilliert und nach jedem Elektroschock die bangen Sekunden des Wartens – vielleicht schlägt es ja doch wieder. Doch es schlägt nicht wieder. Und irgendwann muss das auch der Thoraxchirurg akzeptieren.

Die Chefärzte, die Anästhesisten und Matthias gehen. Die vielen Menschen, die Hektik und das panische Piepsen des Monitors hinterlassen durch ihr Fehlen eine seltsame Ruhe. Die beiden Oberärztinnen nähen die Patientin zu, das Angebot des OP-Pflegers, Klammern zu verwenden, lehnen sie ab. Vielleicht ihre Art, durch diesen letzten Zeitaufwand der Patientin die letzte Ehre zu erweisen oder sich zu entschuldigen. Ich weiß es nicht. Dann gehen auch sie und im OP-Saal bleiben nur die großen Pfützen Blut und unzähligen roten Fußspuren zurück.

Der Chefarzt sagt ein paar Tage später zu mir „So etwas habe ich noch nie erlebt. Das war die Hölle.“

Ann Arbor


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Gratwanderung.

Gründe, als Patient in eines der größten hepatologischen Zentren Großbritanniens zu kommen, gibt es viele. Gründe, als junger Mensch eine Lebertransplantation zu benötigen, gibt es eher wenige. Unsere Patientin ist Ende 20 ohne medizinische Vorerkrankungen. Vor etwas mehr als einem Jahr hat sie versucht sich mit einer Überdosis Paracetamol das Leben zu nehmen. Paracetamol ist ein frei verkäufliches Schmerzmittel, das bei normaler Dosierung kaum Nebenwirkungen aufweist, bei sehr hohen Dosierungen jedoch zu schweren Leberschäden führen kann. Sie wurde damals rechtzeitig gefunden und in unser Krankenhaus gebracht. Ihre Leber war jedoch irreversibel geschädigt, die einzige Möglichkeit ihr Leben zu retten war eine Lebertransplantation.

Obwohl das Wartezimmer voll ist und wir mit der Sprechstunde schon wieder in Verzug sind, beginnen wir zu diskutieren. Darf man einem Patienten mit dieser Krankheitsgeschichte eine Leber transplantieren? Sollen Patienten, die sich doch selbst das Leben nehmen wollten, ein Organ transplantiert bekommen, das einem anderen Patienten, der leben möchte, das Leben retten könnte? Nimmt man dadurch nicht einem anderen Patienten das Recht auf ein neues Leben? Und wie ist das eigentlich mit der Zustimmung des Patienten? Ist der Patient in einem Zustand, in dem er einer lebensrettenden Operation nicht zustimmen kann, wird in der Regel von einem Lebenswillen und einer Zustimmung des Patienten zu dieser Operation ausgegangen. Aber wie ist das mit einem Patienten, der doch ganz klar keinen Lebenswillen mehr besitzt? Aber besitzt jemand, der einen Selbstmordversuch begangen hat, mit Sicherheit keinen Lebenswillen mehr? Vielleicht sieht er die Dinge mittlerweile anders. Und hat nicht jeder Mensch ein Recht auf die bestmögliche medizinische Behandlung?

Bald wird klar, dass wir diese Diskussion nicht gegen einander oder gegen ein bestehendes System führen, sondern in Wahrheit nur gegen uns selbst. Wir beide wissen selbst nicht, welche Meinung wir vertreten sollen, welcher Standpunkt der richtige ist. Wir kommen zu keinem Ergebnis.

Schließlich bitten wir die Patientin ins Sprechzimmer, sie kommt zur Routinekontrolluntersuchung. Es gehe ihr gut, ihre Medikamente nehme sie regelmäßig ein und sie plane nächstes Jahr eine Ausbildung zur Krankenschwester zu beginnen.

Während sie erzählt, geht mir durch den Kopf, dass sie heute nicht hier sitzen würde, wenn ihr Selbstmordversuch damals erfolgreich gewesen wäre, wenn sie keine Lebertransplantation erhalten hätte. Waren wir vielleicht doch zu vorschnell mit unseren Argumenten gegen eine Transplantation?

Auf einiges Nachfragen hin berichtet sie jedoch, dass sie vor wenigen Wochen wieder im Krankenhaus gewesen sei. Über 20 Tabletten Paracetamol – die genau Menge weiß sie nicht mehr. Ein zweiter Selbstmordversuch, jedoch mit geringeren Schäden an der Leber. Eine zweite Transplantation war nicht erforderlich.

Nachdem sie den Raum verlassen hat, herrscht Stille. Wir schauen uns beide etwas ratlos an, dann beginnt mein Oberarzt eine Geschichte  zu erzählen, die sich vor wenigen Jahren zugetragen hat. Ein Patient hatte ebenfalls versucht sich mit einer Überdosis Paracetamol das Leben zu nehmen. Auch er erhielt daraufhin, wie unsere Patientin, eine Lebertransplantation. Er war nur wenige Tage aus dem Krankenhaus entlassen, als er sich vor einen Zug warf. Der Abschiedsbrief enthielt nur einen Satz: „Liebes (hier der Name des Krankenhauses), versucht jetzt einmal mich wieder zusammenzuflicken!“

Dieser Satz lässt mich auch heute – Wochen später – immer noch nicht los. Alte Probleme lassen sich eben doch nicht durch eine neue Leber lösen.

– Ann Arbor