Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..


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Manchmal…

Manchmal frage ich mich, ob ich wirklich den richtigen Beruf gewählt habe. Nicht, dass mir meine Arbeit keinen Spaß machen würde – ich liebe was ich tue – aber manchmal, da fehlt mir ein bisschen die Empathie. Wehleidige, uneinsichtige Menschen machen mich einfach etwas aggressiv. Vielleicht macht mich das gar zu einem schlechten Menschen?

Da liegt beispielsweise diese übergewichtige, geistig völlig zurechnungsfähige Patientin Anfang 60 bei uns auf Station. Sie hat chronische Wunden am Bein, erschwerend kam ein akuter Gefäßverschluss hinzu infolge dessen die Schicht, die die Muskeln umgibt, gespalten werden musste, da der Druck in ihrem Bein sonst zu hoch geworden wäre. Letzten Endes bedeutet das, dass sie drei große, tiefe, nicht gerade hübsche offene Stellen am Unterschenkel hat, die nun, nachdem die Gefäße alle wieder eröffnet sind und das Bein wieder abgeschwollen ist, versorgt werden müssen. Ein direkter Verschluss ist nicht möglich und bevor die plastischen Chirurgen aktiv werden können, muss die Wunde besser abheilen.

Hierfür soll eine Vakuumpumpe angebracht werden, die die Wundheilung fördert. Trotz langen Erklärungen lehnt die Patientin aber diesen kleinen Eingriff ab. Warum genau, das kann sie nicht erklären – sie wolle das einfach nicht und überhaupt, nochmal in den OP um die Pumpe anzubringen, das komme gar nicht in Frage. Der Chefarzt erklärt ihr, dass es keine Alternative zu der Pumpenbehandlung gibt – können die Wunden nicht zur Abheilung gebracht werden, dann bleibt nur noch eine Amputation des Beines. Gut, das wäre ihr lieber, dann sollen die Ärzte eben das Bein amputieren. Wir stehen alle ziemlich verwirrt im Raum und die Oberärztin versucht ihr beizubringen, dass man nicht – einfach so – ein Bein amputiert und dass das weiter reichende Konsequenzen hat, als die Patientin sich das im Moment vorstellen könnte. Doch die gute Dame bleibt stur und wir ziehen mit der Visite weiter in den nächsten Raum.

In der folgenden Woche scheint es doch irgendjemandem gelungen zu sein, der Patientin ins Gewissen zu reden und sie zieht schließlich doch den winzigen Eingriff, der zum Einbringen der Pumpe notwendig ist, der Amputation des gesamten Beines vor. Puh, gerade nochmal die Kurve gekriegt.

Aber damit hören die Anstrengungen um diese Patientin nicht auf. Sie bekommt Fieber. Für die Ursache stehen zwei Theorien im Raum – ihre: die Rückenschmerzen; unsere: der Blasenkatheter, der wahrscheinlich zu einer Harnwegsinfektion geführt hat. Wir wollen daher den Katheter ziehen, medizinisch notwendig ist er nicht mehr. Doch die Patientin sträubt sich und ist der festen Überzeugung das sie mit der Pumpe (die etwa die Größe einer Handtasche hat) auch mit Hilfe nicht zur Toilette gehen könne. Gut, dann zumindest auf den Toilettenstuhl. Nein, auch das sei unmöglich. Naja, dann bleibe eben nur noch die Bettpfanne. Nein, das sei völlig unmöglich, das wäre eine Zumutung. Ich bin mir nicht sicher, wie dieser Kampf am Ende ausgegangen ist.

Nun ist es bei Vakuumpumpen so, dass gelegentlich die Pumpen entfernt werden müssen um die Wunde zu reinigen und neue Schwämme einzusetzen. Das ist kein großer Aufwand, häufig kann man das sogar im Patientenbett durchführen. Da die Wunden unserer Patientin jedoch sehr groß und tief sind, machen wir die Reinigung lieber im OP um Sterilität zu gewährleisten. Heute ist es soweit und obwohl die Patientin Bescheid wusste, ist sie jetzt störrisch und möchte nicht. Nach langen Reden gibt sie schließlich nach. Doch schon bei der Lagerung im OP gibt es die nächsten Probleme. Um die offenen Bereiche ihres Beines gut zugänglich zu machen, soll sie sich auf die Seite drehen. Nein, das sei unmöglich, da könne sie ja von der Liege fallen und außerdem würde ihr Bein dabei bestimmt mehr wehtun. Als sie sich dann doch dreht muss sie zähneknirschend sogar zugeben, dass – wie von uns vermutet – die Schmerzen sogar weniger werden, wenn sie auf der Seite liegt. Während den Vorbereitungen beschwert sie sich in weinerlicher Stimme über alles und jeden – und überhaupt, warum würde das denn alles so lange dauern? Sie wolle jetzt zurück auf ihr Zimmer.

Kaum beginnen wir mit dem sterilen Abdecken des Beines, fängt sie an zu stöhnen und zu jammern, wie starke Schmerzen sie doch habe. Da hilft es auch nichts ihr zu erklären, dass wir eigentlich noch gar nichts gemacht haben. Sie habe heute außerdem auch noch überhaupt kein Schmerzmittel bekommen, da sei es ja kein Wunder, dass sie Schmerzen habe. Ein Blick in die Akte sagt uns, dass sie schon zwei Schmerzmittelinfusionen hatte und unsere Frage, warum sie denn den Schwestern auf Station nicht Bescheid gesagt habe, wenn sie tatsächlich nichts erhalten habe, kann sie irgendwie nicht beantworten. Die Anästhesistin hängt ihr eine Kurzinfusion Paracetamol an und wir beginnen den Eingriff, begleitet von ihren Klagen. Warum wir denn jetzt auch noch die plastischen Chirurgen hinzurufen (diese sollen die Wunden ohne Pumpe sehen, damit sie ihren späteren Eingriff zur Rekonstruktion planen können), das kann sie nicht verstehen. Außerdem, dieses Paracetamol, das helfe überhaupt nichts. Die Anästhesistin schlägt ihr vor, dass sie ihr gerne ein stärkeres Schmerzmittel geben könne, das würde allerdings bedeuten, dass sie nach dem Eingriff für kurze Zeit zur Überwachung in den Aufwachraum müsse. Aufwachraum? Nein, also da wolle sie auf keinen Fall hin. Warum? Keine Ahnung. Himmel! Ich versuche mich im Meditieren um nicht die Fassung zu verlieren. Als ich mich umschaue sehe ich, dass alle – die Ärzte, der OP-Pfleger und die Anästhesistin- die Augen verdrehen. Ich bin also wohl nicht die Einzige, die sich wünscht, dass wir ihr einfach eine Vollnarkose verpassen würden.

Vielleicht bin ich also doch kein schlechter Arzt und auch kein schlechter Mensch. Oder zumindest nicht der Einzige.

Ann Arbor


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Arzneimittel der Woche IX: Paracetamol

Paracetamol
ben-u-ron, Paracetamol, Perfalgan….

Anwendungsgebiet

Paracetamol ist ein Nichtopioid-Schmerzmittel und wird zur Behandlung von leichten bis mittelschweren Schmerzen angewandt (z.B. bei Zahn-, Regel-, Kopf-, Gelenkschmerz). Die Kombination  mit  ASS  (Aspirin) und/oder Koffein hat eine erhöhte Wirksamkeit, weswegen diese Präparate (z.B. Thomapyrin) z.B. gegen Spannungskopfschmerz oder Migräne bevorzugt eingesetzt werden. In Kombination mit anderen Wirkstoffen z.B. Hustenlösern oder Vitamin C wird Paracetamol als Fieber- und Schmerzsenker gegen Erkältung und Grippe eingesetzt.

Wirkung & Mechanismus

Der genaue Wirkmechanismus für Paracetamol ist bis heute nicht bekannt. Für den Wirkstoff ist nur unter Laborbedingungen entzündungshemmende Wirkung nachgewiesen worden. Er gehört deswegen nicht zur Gruppe der „nicht-steroidalen Entzündungshemmern“, zu denen u.a. ASS und Ibuprofen zählen. Es gibt diverse Erklärungsansätze, wie Paracetamol wirken könnte, u.a. durch Wirkung im Gehirn und Rückenmark, durch Wechselwirkungen mit anderen Botenstoffen wie Serotonin oder euphorisierenden Stoffen (Cannabinoid-System des Gehirns) …

Paracetamol wirkt nicht auf die periphere Cyclooxygenase, einem Enzym, das für die Produktion von Entzündungsstoffen zuständig ist und von nicht-steroidalen Entzündungshemmern gehemmt wird (siehe Wirkung von Acetylsalicylsäure (ASS)). Daher hat Paracetamol weniger Nebenwirkungen als diese Stoffe (z.B. in Hinblick auf Magengeschwüre etc). Außerdem fehlt Paracetamol der blutverdünnende Effekt, den ASS vorweist.

Paracetamol wirkt nach oraler Einnahme nach ca. 30 – 60 Minuten. Der Abbau erfolgt über die Leber, die Ausscheidung über die Nieren. Beim Abbau entsteht ein toxisches Molekül, das normalerweise sofort von anderen Stoffen „eingefangen“ und damit für die Ausscheidung über die Nieren unschädlich gemacht wird. Bei hohen Dosen von Paracetamol ist dieses Einfangen nicht mehr ausreichend möglich und Paracetamol wird für die Leber toxisch. Dadurch gehen Leberzellen zu Grund und es kann zu Leberversagen kommen.

Nebenwirkungen

Bei langjähriger hochdosierter Anwendung von Paracetamol ist die Entstehung eines medikamenten-assoziierten Kopfschmerzes, der sich beim Absetzen der Medikamente verschlimmert, möglich.

Paracetamol hat sehr wenige Nebenwirkungen, die bei weniger als 1 von 1000 Patienten auftreten können. Dazu gehören u.a. Anstieg der Leberenzyme und in sehr seltenen Fällen eine Verringerung der Zahl der Blutplättchen (Thrombozytopenie) und der weißen Blutkörperchen (Agranulozytose). Selten kommt es zu einem juckenden Hautausschlag oder zur Beeinträchtigung der Nierenfunktion.

Paracetamol steht unter Verdacht nach langjähriger Einnahme  das Risiko für Blutkrebs zu erhöhen (Studie).

Paracetamol wird häufig in suizidaler Absicht eingenommen. Schon rund 10 Gramm können bei einem Erwachsenen zum Leberversagen führen – was jedoch nur selten zum unmittelbaren Tod führt! Vielmehr überleben die Patienten ihren Suizidversuch und leiden an den (schmerzhaften) Folgen des Leberversagens. Symptome der Paracetamol-Vergiftung treten erst nach 2 Tagen auf, erreichen nach 4-6 Tagen ihren Höhepunkt und sind u.a. Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Schmerzen als Zeichen der Leberschädigung. Ein geeignetes Gegenmittel ist N-Acetylcystein, das die toxischen Abbauprodukte in der Leber neutralisieren kann. Dessen Einnahme muss in den ersten Stunden nach Vergiftung erfolgen. Ansonsten hilft nur noch die Lebertransplantation gegen das toxische Leberversagen.

Gegenanzeigen

Paracetamol darf aufgrund der oben genannten Abbauwege nicht bei schweren Leberstörungen oder Leberversagen gegeben werden. Da die Ausscheidung über die Niere erfolgt, sollte Paracetamol nicht bei chronischem Nierenversagen gegeben werden.

Für die Wirkung auf das ungeborene Kind bzw. während der Stillzeit liegen keine sicheren Daten vor (auch wenn die Wirksubstanz über die Muttermilch nicht übertragen werden soll), sodass die Einnahme wie bei (fast) jedem Medikament grundsätzlich kritisch zu überdenken ist.

Zu Risiken und Nebenwirkungen essen Sie die Packungsbeilage, oder tragen Sie Ihren Arzt zum Apotheker. Diese Information ersetzt keinen Arztbesuch und erhebt keinen Anspruch auf  Richtigkeit oder/und Vollständigkeit.

Gewünscht hier von squirrel1976. Eure Vorschläge und Wünsche bitte als Kommentare hier drunter 🙂 Das nächste Mal dann: die Pille

Orthopaedix