Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..


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Eure Fragen – unsere Antworten: Splenektomie

Auf Wunsch von „Ich“ als Reaktion auf unseren Artikel „Die Hölle im OP“ hier einen kleinen Überblick zur Splenektomie.

Worum geht es überhaupt?

Bei der Splenektomie handelt es sich um eine chirurgische Entfernung der Milz.

Welche Aufgaben hat die Milz?

Die Milz liegt im linken Oberbauch und ist etwa 7x4x11 cm groß. Sie hat vier Hauptaufgaben:

  1. Sie sortiert alte oder deformierte Blutzellen aus.
  2. Sie dient als Zwischenlager für rote Blutkörperchen und Blutplättchen
  3. Sie ist einer der Orte für Aktivierung und Vermehrung von Abwehrzellen und manche Bakterienarten können nur in der Milz erfolgreich aus dem Körper entfernt werden.
  4. Bei Kindern bis zum 6.Lebensjahr (also etwas bis zur Einschulung) werden in der Milz  rote Blutkörperchen gebildet. Bei älteren Kindern und Erwachsenen findet die Bildung der roten Blutkörperchen im Knochenmark statt, kann aber bei bestimmten Knochenmarkserkrankungen wieder in die Milz zurückverlegt werden.

Wann kann eine Splenektomie notwendig sein?

Es gibt viele Erkrankungen, bei denen die Entfernung der Milz therapeutisch notwendig sein kann. Prinzipiell gibt es drei große Gruppen:

1. Gutartige Veränderungen des Blutbildes

  • Hierzu zählt beispielsweise die ITP (immunthrombozytopenische Pupura). Bei  ITP kann eine Splenektomie notwendig werden, wenn sich die Erkrankung durch Medikamente (z. B Steroide, Gammaglobuline) nicht zufriedenstellend behandeln lässt. Auch andere gutartige Blutveränderungen, wie bestimmte Formen der Anämie („Blutarmut“, also  eine Verminderung der roten Blutkörperchen) können der Grund für eine Splenektomie, um die Entfernung der roten Blutkörperchen durch die Milz zu vermeiden.

2. Bösartige Erkrankungen

  • Hierzu zählen z. B. Leukämien und Lymphome („Blutkrebs“ und „Lymphknotenkrebs“) – also bösartige Erkrankungen, die die weißen Blutkörperchen betreffen.
  • Auch Tumore der Milz können eine Milzentfernung notwendig machen, jedoch sind sie eher selten.

3. Verletzungen der Milz durch einen Unfall

Wie entfernt man eine Milz?

Heutzutage ist die laparoskopische Entfernung, also die minimalinvasive Bauchspiegelung, die Standardmethode zur Entfernung der Milz. In seltenen Fällen kann eine Entfernung der Milz durch eine „offene OP“ notwendig sein, beispielsweise bei einer sehr stark vergrößerten Milz oder bei unstabilen Patienten mit traumatischen Verletzungen der Milz. Hier muss häuf eine Not-OP stattfinden, bei der nicht nur die Milz entfernt wird, sondern auch eventuelle Blutungen gestillt und weitere Verletzungen erkannt werden können.

Sowohl laparoskopisch als auch durch eine offene OP gibt es verschiedene Methoden, eine Splenektomie durchzuführen. Prinzipiell muss die Milz von allen Strukturen getrennt werden, die sie im Bauchraum festhalten, hierzu zählen vor allem Bänder und Blutgefäße. Bei der Bauchspiegelung wird die Milz danach in einen Plastiksack gegeben, im Plastiksack zerkleinert und dann durch eine der Öffnung an die Oberfläche befördert. Auch hier gibt es wiederum verschiedene Techniken.

Welche Komplikationen können auftreten?

Selbstverständlich bringt jede Operation mögliche Komplikationen mit sich, hier sind jedoch nur die häufigsten und wichtigsten aufgeführt.

  • Blutungen während oder nach der Operation
  • Schädigung von Strukturen, die sich in der Umgebung der Milz befinden, z. B. der Bauchspeicheldrüse, des Darms oder des Magens
  • Eine Verstopfung des Blutgefäßes, das Blut zur Leber transportiert (Portalvenenthrombose)
  • Infektionen

Wer übernimmt die Aufgaben der Milz?

Die Milz ist kein lebensnotwendiges Organ und ihre Aufgaben können zum Teil von der Leber übernommen werden.

Welche Langzeitfolgen hat eine Splenektomie?

Nach der Splenektomie sind in der Regel die Blutplättchen, die für die Blutgerinnung zuständig sind, im Blut erhöht. Treten die Plättchen vermehrt auf, kann es zu einer gesteigerten Bildung von Blutgerinnseln kommen, die sich als Plaques an der Gefäßwand festsetzen und die Gefäße hierdurch verstopfen können (Thrombose). Diese Plaques können sich auch von der Gefäßwand ablösen und dann an anderer Stelle (häufig in der Lunge) Gefäße verschließen (Embolie).

Durch die Entfernung der Milz fehlt dem Körper jedoch ein wichtiges Organ der Infektabwehr. Daher kann die Infektion mit bestimmten Bakterien sehr viel schwerer verlaufen als in Patienten mit Milz und so zu einer schweren Sepsis („schweren Blutvergiftung“) führen. Das Risiko liegt bei etwa 3% und kann in bis zu 40-50% zum Tode des Patienten führen. Um das alles möglichst zu umgehen, werden Patienten soweit möglich vor der Splenektomie gegen diese Bakterien geimpft.

Noch ein bisschen Geschichte zum Schluss

Die erste Splenektomie wurde bereits 1549 von Andirano Zaccarello an einer jungen Frau mit vergrößerter Milz durchgeführt. Sie lebte nach diesem Eingriff noch 6 Jahre!

Die erste laparosokopische Splenektomie wurde 1991 durchgeführt.

Diese Information ersetzt keinen Arztbesuch und erhebt keinen Anspruch auf  Richtigkeit oder/und Vollständigkeit.

Habt ihr auch Fragen an uns – sei es zu Krankheiten, Medikamenten oder interessieren euch völlig andere Bereiche aus dem Mediziner-/Studentenleben, die wir bisher ignoriert haben? Dann schreibt uns oder kommentiert einen unserer Artikel. Wir freuen uns immer sehr über Anregungen und neue Ideen!

Ann Arbor


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Die Hölle im OP.

Es ist der 31.Dezember – unser OP-Plan ist fast leer, nur ein Eingriff an einer Patienten Mitte 30 steht auf dem Programm. Geplant ist eine laparoskopische Splenektomie, d.h. die Milz soll im Rahmen einer minimalinvasiven Bauchspiegelung entfernt werden. Ein Routineeingriff.

Bei einer Bauchspiegelung wird der ersten Trokar „blind“ eingeführt. Über ihn kann die Kamera in den Bauchinnenraum gebracht werden, so dass die folgenden Trokare mit den chirurgischen Instrumenten unter Sicht inseriert werden können.  Matthias, der Assistenzarzt, führt – wie jedes Mal – den ersten Trokar ein. Es ist diesmal nicht ganz einfach, aber schließlich gelingt es doch. Die Oberärztin will die Kamera einführen doch irgendetwas stimmt nicht, sie sieht nichts durch die Kamera. Dann die Erkenntnis, da ist Blut im Bauchraum, viel Blut.

Und auf einmal geht alles ganz schnell. Während die beiden Oberärztinnen mit dem Skalpell den kompletten Bauch durch einen Längsschnitt eröffnen, rauscht der Blutdruck der Patientin in den Keller. Mit allen Händen wird nun im Bauchraum nach der Blutungsquelle gesucht und die Erkenntnis kommt wie ein Schock: die Aorta, die Hauptschlagader des Körpers, wurde durch den Trokar verletzt. Die Oberärztin packt Matthias am Arm und redet auf ihn ein. Ich kann nicht hören was sie sagt und es könnte von „Alles wird gut, das ist nicht deine Schuld“ über „Reiß dich zusammen“ bis hin zu „Was zum Teufel hast du nur getan“  alles sein. Ich hoffe es ist ersteres.

Plötzlich schlägt der Überwachungsmonitor dieses furchtbare, penetrante Alarmgeräusch an – Asystolie, Herzstillstand. Während die eine Ärztin und Matthias weiterhin versuchen, Herr über die Blutung im Bauchraum zu werden, beginnt die zweite Oberärztin mit der Herzdruckmassage. Die Anästhesistin löst den Rea-Alarm aus und innerhalb von Minuten stehen über 30 Menschen im Raum. Ein großes Durcheinander beginnt, unzählige Leute reden gleichzeitig – die pure Hektik, im Hintergrund piepst unaufhaltsam der Monitor. Ich presse mich mit dem Rücken an die Wand um möglichst wenig im Weg zu stehen.

Die Anästhesisten injizieren unsäglich viele Medikamente. Wer behält eigentlich in diesem Chaos den Gesamtüberblick? Endlich sind auch die ersten beiden chirurgischen Chefärzte da. Dann ein defibrillierbarer Rhythmus – es wird geschockt. Für diese Zeit darf niemand den Patienten berühren. Es sind nur Sekunden, aber in dieser Situation vergehen die Sekunden wie Ewigkeiten – Ewigkeiten, in denen die Patientin unaufhaltsam blutet.

Mittlerweile ist daher einfach überall Blut. Die Handschuhe, OP-Kittel und unzählige OP-Tücher sind komplett rot eingefärbt, auf dem Boden bilden sich rießige Blutlachen. Doch es geht immer weiter, im Wechsel wird reanimiert und defibrilliert, während weiterhin versucht wird die Blutung zu stoppen. Dann der Beschluss: Thorakotomie. Der thoraxchirurgische Chefarzt wird hinzugerufen und eröffnet das Brustbein. Während der ganzen Zeit steht Matthias daneben, an der Patientin selbst tut er nichts mehr, da sind jetzt die ganz Großen am Spiel: 3 Chefärzte und 2 Oberärztinnen, die mit vollem Einsatz um das Leben der Patientin kämpfen. Matthias Gesichtsausdruck ist trotz OP-Maske einfach unbeschreibbar und ich möchte nicht wissen, was ihm gerade durch den Kopf geht.

Das Brustbein ist eröffnet. Das Herz wird jetzt direkt mit beiden Händen massiert. Auch Injektionen direkt in den Herzmuskel sind nun möglich sowie Defibrillation direkt am Herzen. Dazwischen immer wieder die Zwischenrufe des Anästhesisten „Jetzt seit 23 Minuten Asystolie“. Schließlich beschließt der Thoraxchirurg einen Herzschrittmacher anzubringen und schreit cholerisch durch den Raum, da die vorhandenen Elektroden nicht die richtigen sind.

Alle paar Minuten meldet sich der Alarm des Überwachungsmonitors: Herzrythmusstörung/Asystolie. Als ob das niemand hier wüsste. Bis sich einer der Anästhesisten erbarmt und auf den Mute-Knopf drückt – etwas mehr Ruhe, zumindest für ein paar Minuten, dann wird der Alarm wieder auslösen. Wie kann man bei diesem Lärmpegel eigentlich einen klaren Kopf behalten? Das Blut wird literweiße infundiert. Zuerst Blutgruppe 0, die man im Notfall allen Patienten geben kann, später mit passendem Gruppe-A-Blut. Und langsam regen sich auch immer wieder die Diskussionen: Weitermachen?

Es wird weiter gemacht, immer weiter, weit über eine Stunde. Der Thoraxchirurg schreit nun neben der OP-Pflege auch das Herz der Patientin an. Immer wieder wird defibrilliert und nach jedem Elektroschock die bangen Sekunden des Wartens – vielleicht schlägt es ja doch wieder. Doch es schlägt nicht wieder. Und irgendwann muss das auch der Thoraxchirurg akzeptieren.

Die Chefärzte, die Anästhesisten und Matthias gehen. Die vielen Menschen, die Hektik und das panische Piepsen des Monitors hinterlassen durch ihr Fehlen eine seltsame Ruhe. Die beiden Oberärztinnen nähen die Patientin zu, das Angebot des OP-Pflegers, Klammern zu verwenden, lehnen sie ab. Vielleicht ihre Art, durch diesen letzten Zeitaufwand der Patientin die letzte Ehre zu erweisen oder sich zu entschuldigen. Ich weiß es nicht. Dann gehen auch sie und im OP-Saal bleiben nur die großen Pfützen Blut und unzähligen roten Fußspuren zurück.

Der Chefarzt sagt ein paar Tage später zu mir „So etwas habe ich noch nie erlebt. Das war die Hölle.“

Ann Arbor