Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..


10 Kommentare

Eure Fragen – unsere Antworten: Splenektomie

Auf Wunsch von „Ich“ als Reaktion auf unseren Artikel „Die Hölle im OP“ hier einen kleinen Überblick zur Splenektomie.

Worum geht es überhaupt?

Bei der Splenektomie handelt es sich um eine chirurgische Entfernung der Milz.

Welche Aufgaben hat die Milz?

Die Milz liegt im linken Oberbauch und ist etwa 7x4x11 cm groß. Sie hat vier Hauptaufgaben:

  1. Sie sortiert alte oder deformierte Blutzellen aus.
  2. Sie dient als Zwischenlager für rote Blutkörperchen und Blutplättchen
  3. Sie ist einer der Orte für Aktivierung und Vermehrung von Abwehrzellen und manche Bakterienarten können nur in der Milz erfolgreich aus dem Körper entfernt werden.
  4. Bei Kindern bis zum 6.Lebensjahr (also etwas bis zur Einschulung) werden in der Milz  rote Blutkörperchen gebildet. Bei älteren Kindern und Erwachsenen findet die Bildung der roten Blutkörperchen im Knochenmark statt, kann aber bei bestimmten Knochenmarkserkrankungen wieder in die Milz zurückverlegt werden.

Wann kann eine Splenektomie notwendig sein?

Es gibt viele Erkrankungen, bei denen die Entfernung der Milz therapeutisch notwendig sein kann. Prinzipiell gibt es drei große Gruppen:

1. Gutartige Veränderungen des Blutbildes

  • Hierzu zählt beispielsweise die ITP (immunthrombozytopenische Pupura). Bei  ITP kann eine Splenektomie notwendig werden, wenn sich die Erkrankung durch Medikamente (z. B Steroide, Gammaglobuline) nicht zufriedenstellend behandeln lässt. Auch andere gutartige Blutveränderungen, wie bestimmte Formen der Anämie („Blutarmut“, also  eine Verminderung der roten Blutkörperchen) können der Grund für eine Splenektomie, um die Entfernung der roten Blutkörperchen durch die Milz zu vermeiden.

2. Bösartige Erkrankungen

  • Hierzu zählen z. B. Leukämien und Lymphome („Blutkrebs“ und „Lymphknotenkrebs“) – also bösartige Erkrankungen, die die weißen Blutkörperchen betreffen.
  • Auch Tumore der Milz können eine Milzentfernung notwendig machen, jedoch sind sie eher selten.

3. Verletzungen der Milz durch einen Unfall

Wie entfernt man eine Milz?

Heutzutage ist die laparoskopische Entfernung, also die minimalinvasive Bauchspiegelung, die Standardmethode zur Entfernung der Milz. In seltenen Fällen kann eine Entfernung der Milz durch eine „offene OP“ notwendig sein, beispielsweise bei einer sehr stark vergrößerten Milz oder bei unstabilen Patienten mit traumatischen Verletzungen der Milz. Hier muss häuf eine Not-OP stattfinden, bei der nicht nur die Milz entfernt wird, sondern auch eventuelle Blutungen gestillt und weitere Verletzungen erkannt werden können.

Sowohl laparoskopisch als auch durch eine offene OP gibt es verschiedene Methoden, eine Splenektomie durchzuführen. Prinzipiell muss die Milz von allen Strukturen getrennt werden, die sie im Bauchraum festhalten, hierzu zählen vor allem Bänder und Blutgefäße. Bei der Bauchspiegelung wird die Milz danach in einen Plastiksack gegeben, im Plastiksack zerkleinert und dann durch eine der Öffnung an die Oberfläche befördert. Auch hier gibt es wiederum verschiedene Techniken.

Welche Komplikationen können auftreten?

Selbstverständlich bringt jede Operation mögliche Komplikationen mit sich, hier sind jedoch nur die häufigsten und wichtigsten aufgeführt.

  • Blutungen während oder nach der Operation
  • Schädigung von Strukturen, die sich in der Umgebung der Milz befinden, z. B. der Bauchspeicheldrüse, des Darms oder des Magens
  • Eine Verstopfung des Blutgefäßes, das Blut zur Leber transportiert (Portalvenenthrombose)
  • Infektionen

Wer übernimmt die Aufgaben der Milz?

Die Milz ist kein lebensnotwendiges Organ und ihre Aufgaben können zum Teil von der Leber übernommen werden.

Welche Langzeitfolgen hat eine Splenektomie?

Nach der Splenektomie sind in der Regel die Blutplättchen, die für die Blutgerinnung zuständig sind, im Blut erhöht. Treten die Plättchen vermehrt auf, kann es zu einer gesteigerten Bildung von Blutgerinnseln kommen, die sich als Plaques an der Gefäßwand festsetzen und die Gefäße hierdurch verstopfen können (Thrombose). Diese Plaques können sich auch von der Gefäßwand ablösen und dann an anderer Stelle (häufig in der Lunge) Gefäße verschließen (Embolie).

Durch die Entfernung der Milz fehlt dem Körper jedoch ein wichtiges Organ der Infektabwehr. Daher kann die Infektion mit bestimmten Bakterien sehr viel schwerer verlaufen als in Patienten mit Milz und so zu einer schweren Sepsis („schweren Blutvergiftung“) führen. Das Risiko liegt bei etwa 3% und kann in bis zu 40-50% zum Tode des Patienten führen. Um das alles möglichst zu umgehen, werden Patienten soweit möglich vor der Splenektomie gegen diese Bakterien geimpft.

Noch ein bisschen Geschichte zum Schluss

Die erste Splenektomie wurde bereits 1549 von Andirano Zaccarello an einer jungen Frau mit vergrößerter Milz durchgeführt. Sie lebte nach diesem Eingriff noch 6 Jahre!

Die erste laparosokopische Splenektomie wurde 1991 durchgeführt.

Diese Information ersetzt keinen Arztbesuch und erhebt keinen Anspruch auf  Richtigkeit oder/und Vollständigkeit.

Habt ihr auch Fragen an uns – sei es zu Krankheiten, Medikamenten oder interessieren euch völlig andere Bereiche aus dem Mediziner-/Studentenleben, die wir bisher ignoriert haben? Dann schreibt uns oder kommentiert einen unserer Artikel. Wir freuen uns immer sehr über Anregungen und neue Ideen!

Ann Arbor


13 Kommentare

Krankheit der Woche XII: Idiopathische thrombozytopenische Purpura

Krankheit der WocheIDIOPATHISCHE THROMBOZYTOPENISCHE PURPURA
Immunthrombozytopenie, Immunthrombozytopenische Purpura, Purpura haemorrhagica, Morbus Werlhof, ITP

Was ist das?

Wie der Name schon sagt, handelt es sich um eine Erkrankung, die die Thrombozyten (Blutplättchen) betrifft. Diese sind ein wichtiger Teil des Blutgerinnungssystems. Sie verschließen Veröetzungen der Gefäße, indem sie sich fest an die Gefäßwand und aneinander lagern. Ein durchschnittlicher Erwachsener hat 150.000 – 350.000 Thrombozyten pro Mikroliter Blut.
Bei der ITP kommt es meist in der Milz, seltener in Lymphknoten zur Zerstörung der Blutplättchen. Ihre Zahl sinkt entsprechend (Thrombozytopenie), da sie nicht schnell genug nachproduziert werden können.
Man unterscheidet eine akute Form, die vorwiegend Kinder betrifft und sehr oft spontan ausheilt. Und eine chronische Form, die bei Frau deutliche häufiger vorkommt, als bei Männern. Sie tritt typischerweise im Erwachsenenalter auf und dauert definitionsgemäß länger als 6 Monate.

Wie entsteht es?

Die genauen Ursachen der Thrombozytenzerstörung sind nicht bekannt. Es handelt sich um einen Autoimmunprozess, mit Bildung von Antikörpern gegen bestimmte Oberflächenstrukturen der Thrombozyten (GpIIb/IIIa). Die so markierten Thrombozyten werden von den körpereigenen Fresszellen abgebaut.
Da die akute Form häufig nach einem vorausgegangenen Infekt auftritt, vermutet man eine Kreuzreaktion. Oberflächenstrukturen von verschiedenen Viren scheinen denen der Thrombozyten ähnlich genug zu sein, dass die Antikörper gegen die Viren auch an die Blutplättchen binden können. Diesen Mechanismus nennt man „Molecular mimikry“.
Für die chronische Form ließ sich bislang kein Zusammenhang mit Infekten herstellen. Viele Patienten tragen jedoch den Keim Helicobacter pylori, sodass auch hier weiter an der Mimikry-Hypothese geforscht wird.

Was merkt man?

Symptome treten oft erst bei einer Thrombozytenzahl < 30.000/µl auf und werden bei etwa <10.000/µl lebensbedrohlich.
Durch die fehlerhafte Blutgerinnung kommt es zu spontanen Blutungen. Meist sind dies kleine, punktförmige Einblutungen in Haut und Schleimhäute (v.a. an den Beinen und im Rachen), sog. Petechien. Bei Frauen kann es zusätzlich zu einer verlängerten und verstärkten Regelblutung kommen.
In schwereren Fällen haben die Patienten spontan Nasenbluten. Lebensbedrohlich sind Blutungen im Verdauungstrakt und Hirnblutungen.

Wie stelle ich es fest?

Einen direkten Nachweis für eine ITP gibt es nicht. Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose. Zunächst müssen also alle anderen Möglichkeiten für eine Verminderung der Thrombozytenzahl und die Blutungen ausgeschlossen werden.

Typsiche Befunde sind allerdings eine alleinige Thrombozytopenie bei ansonsten unauffälligen Labortwerten. Unterstützt wird der Verdacht durch ein passendes klinisches Erscheinungsbild und bei Kindern durch eine positive Infektanamnese.
Weiterführende Untersuchungen sind aufwändig und beinhalten z.B. die Gewinnung von Knochenmark. Im Ausstrich kann man viele Vorläuferzellen der Thrombozyten (Megakaryozyten) als Zeichen einer vermehrten Produktion sehen. Außerdem kann man bei etwa 80% der Patienten Antikörper gegen Thrombozyten, teilweise sogar gegen spezifische Strukturen nachweisen. Eine Szintigraphie mit markierten Thrombozyten kann Aufschluss darüber geben, ob der Ort der Zerstörung in der Milz oder in den Lymphknoten liegt.

Was kann man tun?

Oft heilt die Erkrankung von selbst ab. Therapiebedarf besteht bei lebensbedrohlichen Blutungen, Thrombozytenzahlen von <20.000/µl, zunehmender Verschlechterung oder zusätzlichen, blutungsfördernden Umständen (ASS-Einnahme, Fehlfunktion anderer Teile des Gerinnungssystems,…).
Für den ersten Therapieversuch verwendet man Glukokortikoide, die zur Hemmung der antikörperbildenden Zellen dienen. Die Wirkung setzt erst nach einigen Tagen ein. In akut lebensbedrohlichen Situationen (oder bei Nicht-ansprechen der Glukokortikoide) setzt man deshalb Immunglobuline ein, die schnell wirken. Bisher verwendete man dabei eine unspezifische Mischung. Ein neuer Ansatz ist die Verwendung des Blutgruppen-Antikörpers Anti-D-Ig bei Rhesusfaktor-negativen Patienten, mit deutlich besseren Erfolgen.

Bei unbeherrschbaren Blutungen ist eine Transfusion von Thrombozyten eine Möglichkeit. Sie ist allerdings mit dem Risiko verbunden, dass die körperfremden Zellen eine zusätzliche Antikörperbildung anstoßen und die Situation verschlimmern.
Eine zweite Notfalltherapie ist die Entfernung der Milz (Splenektomie), besonders, wenn eine Szintigraphie bereits dort den Ort des Blutplättchenabbaus festgestellt hat. Die fehlerhafte Immunreaktion hat jetzt keinen Ort mehr, wo sie stattfinden kann.

Auch bei wiederholten Rezidiven (trotz niedrigdosierter Dauertherapie mit Glukokortikoiden) kann die Spenektomie eine Möglichkeit sein. Meistens versucht man jedoch zunächst die Krankheit durch die Gabe von Zytostatika (z.B. Cyclophosphamid), die die fehlerhaften Immunzellen zerstören, in den Griff zu kriegen. Eine weitere und schonendere Therapieoption ist der Antikörper Rituximab, der gegen Oberflächenstrukturen der Immunzellen gerichtet ist und diese hemmt.

Das Ansprechen auf die verschiedenen Therapien ist von Patient zu Patient sehr unterschiedlich und bislang gibt es kaum Kriterien um den Erfolg eines bestimmten Medikaments vorauszusagen. Deshalb wird die gesamte Therapie unter stetiger Kontrolle der Thrombozytenzahl sehr flexibel angepasst und optimiert, bis die beste individuelle Medikamentenkombination für einen Patienten gefunden ist. Dann liegen die Heilungschancen insgesamt bei 70-80%

Diese Information ersetzt keinen Arztbesuch und erhebt keinen Anspruch auf  Richtigkeit oder/und Vollständigkeit.

Diese Krankheitsbild haben wir auf Wunsch von Isa genauer beleuchtet und hoffentlich vollständig erfasst. Habt ihr auch Interesse an einer bestimmten Krankheit? Dann fragt uns einfach. Es darf auch gerne etwas ausgefallenes sein.

– Spekulantin