Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..


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Krankheit der Woche XII: Sigmadivertikulitits

Krankheit der WocheSIGMADIVERTIKULITIS
„Linksseiten-Appendizitis“, „Alters-Appendizitis“

Was ist das?

Das Sigma ist das letzte Stück des Kolons, vor dem Übergang in den Enddarm. Dort kommt es besonders häufig zur Ausbildung von Divertikeln. Das sind Ausstülpungen der Darmschleimhaut, durch Lücken in der sie umgebenden Muskelschicht (und somit korrekt bezeichnet eigentlich Pseudodivertikel. Ein echtes Divertikel ist eine Aussackung von Muskulatur und Schleimhaut zusammen.)
Viele Menschen entwickeln im Alter solche Divertikel (Sigmadivertikulose). Probleme bereiten sie erst dann, wenn sich Stuhl in ihnen sammelt, der nicht mehr abfließen kann. Er verdickt sich und übt Druck auf die Schleimhaut aus. Diese reagiert darauf mit einer Entzündung und es entsteht eine Sigmadivertikulitis.

Was merkt man?

Die Entzündung selbst verursacht Schmerzen im linken Unterbauch, dort wo das Sigma liegt. Die Schmerzen sind genau spiegelbildlich zu den Beschwerden einer Blinddarmentzündung, weshalb man gerne von einer „Links-Appendizitis“ spricht.

Deutlich mehr Probleme machen die Komplikationen. Die entzündete Darmwand kann ein Loch bekommen, ein sog. Durchbruch. Geschieht dies gedeckt, also in einen abgeschlossenen Raum, der von angrenzenden Strukturen (meistens dem großen Netz) gebildet wird, werden die Schmerzen stärker, die Patienten können Fieber entwickeln und das Bauchfell kann gereizt werden. Typsiche Zeichen für letzteres sind eine Abwehrspannung und ein Erschütterungsschmerz.
Bricht die Entzündung offen durch, also hat das Loch im Darm direkten Anschluss zur Bauchhöhle, kann sich Stuhl in den Bauchraumentleehren und zu einer schweren Entzündung des Bauchfells führen. Das Fieber steigt stark an, wenn die Keime in die Blutbahn übertreten. Der gesamte Bauch ist äußerst schmerzhaft. Dies ist eine lebensbedrohliche Situation, die eine schnellstmögliche Therapie erfordert.

Andererseits führt eine Entzündung stets zu einer Schwellung. Am Darm wird dadurch das Lumen eingeengt. Dies führt zu Verstopfung und Schmerzen. Im schlimmsten Fall kann der Darminhalt die Verengung gar nicht mehr passieren und es kommt zu einem Darmverschluss (Ileus). Manche Patienten erbrechen dann zur Entlastung. Ein Ileus ist ebenfalls eine Komplikation, die ein sofortiges therapeutisches Eingreifen erfordert.

Wie stelle ich es fest?

Die wichtigsten Hinweise ergeben die Anamnese der Schmerzen und des Stuhlgangs sowie der Untersuchungsbefund mit Druckschmerz im linken Unterbauch. Die Schmerzen müssen nicht streng dort lokalisiert sein und können ausstrahlen oder sich im Verlauf auf den gesamten Bauch ausbreiten (Reizung des Bauchfells.) Ein Erschütterungsschmerz, z.B. beim Klopfen ist ein Hinweis auf eine Mitentzündung des Bauchfells.
Der nächste Schritt ist die Ultraschalluntersuchung. Die entzündlich aufgelockerten und verdickten Schichten der Darmwand stellen sich manchmal als sog. Kokarde (Schießscheibe) dar. Das Fehlen einer Kokarde schließt eine Sigmadivertikulitis allerdings nicht aus.

Den gesamten Dickdarm in seinem Verlauf kann man mit einem CT darstellen. Hier stellen sich die Divertikel als Aussackungen der Darmwand da. Ist eine Divertikulitis durchgebrochen zeigt sich um diese Stelle eine verbackene entzündliche Raumforderung. Auch Hinweise auf Stenosen gibt das CT.
Eine bessere Aussage über die Verengung des Darms liefert jedoch der Kolon-Kontrastmitteleinlauf, bei dem der Darm nach rektaler Füllung mittels Röntgenbildern dargestellt wird. Hier zeigen sich besonders gut Stenosen, aber auch Kontrastmittelaustritte bei Durchbrüchen der Entzündung. Divertikel stellen sich nur da, wenn sie nicht mit Stuhl gefüllt sind.

Um die Ursache der gesehenen Stenosen und Raumforderungen allerdings sicher feststellen zu können, ist eine Darmspiegelung erforderlich. Sie zeigt anhand der Schleimhautbeschaffenheit ob eine Entzündung die Ursache ist. Zusätzlich dient eine Probenentnahme zum Ausschluss eines Tumors oder anderer Grunderkrankungen. Auch eine Stenose lässt sich je nach Passierbarkeit mit dem Endoskop beurteilen. Manchmal ist in der akuten Entzündung eine vollständige Spiegelung jedoch nicht möglich, weil z.B. eine Engstelle nicht durchgängig ist. Außerdem ist die entzündete Schleimhaut empfindlicher und wird leichter durchstoßen. In jedem Fall empfiehlt man nach  Abklingen der Entzündung (6-8 Wochen) eine vollständige Darmspiegelung zur Kontrolle.

Was kann man tun?

Eine unkomplizierte Sigamdivertikulitis behandelt man konservativ durch Gabe von Antibiotika (z.B. Metronidazol und Cefuroxim), zuerst intravenös für 3-5 Tage und dann eine weitere Woche in Tablettenform

Ein offener Durchbruch oder ein Ileus sind Indikationen für eine umgehende chirurgische Therapie, bei der das betroffene Darmsegment entfernt wird. Bei starker Entzündung ist es in manchen Fällen nicht möglich sofort wieder eine Verbindung der verbleibenden Darmteile (Anastomose) herzustellen. Dann leitet man den oberen Teil im Normalfall zur Bauchdecke aus (Hartmann-Stoma) und wartet ab, bis die Entzündung abgeklungen ist. Nach eingen Monaten, kann man dann das Stoma zurückverlagern und eine Anastomose nähen. In weniger schlimmen Fällen, besteht auch die Möglichkeit einen Anastomose sofort herzustellen, jedoch zum Schutz einen vorübergehenden künstlichen Darmausgang an anderer Stelle anzulegen (protektives Ileostoma). Dieses kann meist schon nach etwa 10 Tagen wieder zurückverlagert werden, wenn die Anastomose dicht ist.

Etwa 2/3 der Patienten bleiben nach einer Sigmadivertikulitis beschwerdefrei. Kehrt die Erkrankung jedoch immmer wiede rund verkürzen sich die Abstände zwischen den Episoden, empfiehlt man ebenfalls eine Entfernung des Sigmas. Diese Operation wird jedoch im beschwerdefreien Zustand durchgeführt und erfordert deshalb keine Anlage eine Stomas. In den allermeisten Fällen ist die Erkrankung damit geheilt.

Diese Information ersetzt keinen Arztbesuch und erhebt keinen Anspruch auf  Richtigkeit oder/und Vollständigkeit.

– Spekulantin


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Warten auf den Tod

Wir haben ein Zimmer auf Station, in dem ein Patient – nennen wir ihn Herr Ochs –  liegt, der seit einer Woche Komforttherapie erhält. Das heißt: keine Therapie mit kurativem Anspruch, Antibiotika wurden gestoppt, keine operativen Eingriffe mehr, nur noch Schmerztherapie und Flüssigkeit. Das haben sich Herr Ochs und seine Ehefrau gewünscht. Ursprünglich war er bei einem Darmverschluss in die Klinik gekommen, operativ versorgt worden und hätte nach Hause gehen können… wenn da nicht am achten Tag nach der OP plötzlich Bauchschmerzen aufgetreten wären, Fieber und Unwohlsein. Im CT kam freie Luft im Bauch zu Tage, die da nicht sein darf und auf ein Loch im Gedärm hindeutet – bei einem Zustand nach einer Darm-OP ist das meistens Zeichen dafür, dass die sog. Anastomose, also die Zusammennaht zwischen den beiden Stücken Darm, zwischen denen man die Engstelle entfernt hatte, nicht dicht ist und damit Luft auf dem Darm austritt. Mit der Luft können auch Bakterien und Kot in den Bauch fließen und schlimmstenfalls zu einer Bauchfellentzündung und Blutvergiftung führen. Es droht ein tödlicher Ausgang.

Im CT fand sich neben der Luft auch eine große Abszessformation, eine Flüssigkeitsgefüllte Höhle, die mit vermutlich Eiter gefüllt war – eine Abwehrreaktion des Körpers auf Austritt von Bakterien und Fremdmaterial (Kot) in den Bauchraum. Dies würde das Fieber und die Verschlechterung des Zustandes sehr gut erklären. Die Atemnot, die  Herr Ochs neuerdings verspührte, ließ sich durch  einen Erguss im Rippfell erklären. Eigentlich hätte man also den Erguss punktiert und den Bauch neu eröffnet und „geputzt“. Die Naht erneuert und die Heilung abgewartet.

Aber Herr Ochs wollte keine weitere OP, er hatte ein Alter erreicht, das für ihn alt genug zum sterben war – aber eigentlich gesund und rüstig. Mit dem Oberarzt, der betreuenden Assistenzärztin, der Ehefrau und dem Patienten gab es ein langes und ausführliches Gespräch über das weitere mögliche Vorgehen und die jeweiligen Konsequenzen. Man ließ der Familie Zeit zum Besprechen und Überdenken, sprach erneut lange Zeit mit allen und bekam am Ende das Ergebnis, dass eine weitere OP zu unterlassen sei und die Therapie konservativ fortgeführt werden solle – Ausgang ungewiss. Der Patient wurde darüber aufgeklärt, dass er sterben würde, wenn die Therapie (zu hoher Wahrscheinlichkeit) nicht ausreichen wird.  Weiterlesen