Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..


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Arzneimittel der Woche XVIII: Methotrexat

Methotrexat (MTX)
Bendatrexat, Lantarel, Metex, ….

Anwendungsgebiet

MTX wird hochdosiert als Chemotherapeutikum bei einer Vielzahl von Tumoren (Brustkrebs, akute lymphatische Leukämie, Osteosarkom, Non-Hodgkin-Lymphom, …) in Kombination mit anderen Chemotherapeutika verabreicht. In viel niedrigeren Dosen wird es bei Autoimmunerkrankungen wie z.B. der rheumatoiden Arthritis, Psoriasis (Schuppenflechte), Lupus erythematodes (Schmetterlingsflechte), chronische entzündlichen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa und Entzündungen der Gefäße (Vaskulitiden) – zumeist als Medikament der zweiten Stufe bei frustranem Therapieversuch mit z.B. Cortison – eingesetzt.
Außerdem kann MTX in sehr geringen Dosierungen zur Beendigung einer Bauchhöhlen- oder Eileiterschwangerschaft (extrauterine Schwangerschaft) eingesetzt werden, da es die Teilung der Eizelle verhindert.

Wirkung & Mechanismus

Methotrexat ähnelt von seinem Aufbau her der Folsäure (Vitamin B6), die der menschliche Körper in diversen Stoffwechselprozessen benötigt. MTX hemmt reversibel und in Konkurrenz zur vorhandenen Folsäure (kompetitiv) das Enzym Dihydrofolat-Reduktase. Im normalen Stoffwechsel wird dieses Enzyms u.a. für die Nukleotid-Biosynthese benötigt, also die Produktion von DNA-Bestandteilen (z.B. beim Kopieren der DNA vor einer Zellteilung). Durch die Hemmung der Produktion von DNA-Bausteinen wird die Zellteilung gehemmt und z.B. in Tumoren das Größenwachstum und die Ausbreitung verhindert. Bei Autoimmunprozessen versucht man auf diesem Wege die überschießende Immunantwort durch Produktion unzähliger Immunzellen zu vermindern. Weiterlesen


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Fremdgehen ist schön.

Eigentlich sollte ich mich nach vier Wochen bereits daran gewöhnt haben, dass meine Abteilung ihre PJler am liebsten ignoriert und dass man eigentlich jede OP, die man assistieren darf, mit einem Freudenfest feiern sollte. Trotzdem bin ich genervt, ich war seit einer Woche nicht mehr steril am Tisch – irgendwann reicht es, schließlich soll ich hier etwas über Chirurgie lernen und nicht wie man am besten sinnlos in der Gegend herumsteht.

Im Nachbarsaal findet heute eine gemeinsame OP mit den gastrointestinalen Chirurgen statt. Der Patient hat einen Dickdarmtumor, der vor Jahren entfernt wurde und nun als Rezidiv sowohl ins Bauchfell als auch in die Leber metastasiert hat. Da Chemotherapien und lokale Verfahren nicht erfolgreich waren, wird nun zu einer recht neuen, radikalen Methode gegriffen, die ihm eine letzte Chance ermöglichen soll: zunächst werden alle Metastasen im Bauchfell abgetragen und aus der Leber reseziert. Anschließend werden Chemotherapeutika für 90 Minuten direkt in den Bauchraum des Patienten geleitet (hypertherme intraperitoneale Chemotherapie, HIPEC) um dort direkt die verbleibenden Tumorzellen zu bekämpfen. Eine spannende OP, für die insgesamt 12-15 Stunden geplant sind.

Der gastrointestinale Assistenzarzt kommt zu mir und fragt mich, ob ich nur den leberchirurgischen Teil oder die gesamte OP assistieren würde. Ich antworte ihm, dass ich mit ziemlicher Sicherheit den leberchirurgischen Abschnitt nicht assistieren würde, aber überhaupt gar nichts gegen die gastrointestinale Chirurgie einzuwenden hätte. 10 Minuten später stehe ich steril am OP-Tisch und kann mein Glück kaum fassen. Es folgen die vielleicht besten 9 Stunden, die ich hier bisher im OP hatte. Der Professor erklärt mir jeden einzelnen Schritt des Eingriffs, lässt mich alle Tumore tasten und beantwortet freudig meine Fragen. Im Gegenzug muss ich ihm permanent die absurdesten Fragen zur Allgemeinbildung beantworten – Erzähl mir die Geschichte von Orpheus und Eurydike! Wer hat die Feuerwerksmusik geschrieben? Was ist der Unterschied zwischen einem t- und einem u-Test? Wie lautet das erste Newton’sche Gesetz? Ich glaube, ich habe mich ganz gut geschlagen, auch wenn ich nicht wusste, wer das Libretto für die Zauberflöte geschrieben hat, und habe sowohl medizinisch als auch allgemeinbildungstechnisch einiges gelernt. Warum kann es in meiner eigenen Abteilung nicht genauso sein?

Am nächsten Tag bleibe ich meiner abtrünnigen Linie treu und frage einen weiteren gestrointestinalchirurgischen Professor, ob ich bei seiner laparoskopischen OP zuschauen dürfte. Er ist zwar etwas mürrisch und spricht nicht wirklich mit mir, aber zuschauen darf ich. Nachmittags sitze ich in der Kaffeeküche, als er vorbei läuft, umdreht und zu mir kommt. „Sag mal, Ann Arbor, du willst doch Hepatologin werden (keine Ahnung, woher er das weiß!). Ich mache da später eine OP in Saal 4, komm doch mit.“ Ich bin ganz baff, von meiner eigenen Abteilung hat mir noch nie irgendjemand Bescheid gesagt, wenn eine OP stattfindet. Natürlich komme ich in Saal 4, auch wenn ich damit rechne, nur zuschauen zu dürfen. Doch siehe da, ich darf assistieren, sogar als 1. Assistenz, also nicht wie üblich zu dritt, sondern nur der Operateur und ich. Und auch hier wird mir wieder jedes kleinste Detail erklärt.

Ich kann mein Glück kaum fassen. Fremdgehen ist schön!

Ann Arbor


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Das Gute im Schlechten

(c) lymphome.de/

Manchmal kann eine eigentlich schlechte Nachricht auch eine gute Nachricht sein. So kann im eigentlichen Übel – je nach Situation, persönlicher Empfindung und aktuellen Umständen – das zusätzlich Negative positiv bewertet werden.

Einen solchen Fall hatten wir vor einiger Zeit auf Station. Eine 96 Jahre alte, rüstige Dame, der eigentlich außer ein wenig Schwerhörigkeit und altersbedingten Problemchen nichts zu fehlen schien. Wäre da nicht dieser komische Knubbel am Hals, der seit wenigen Tagen wucherte und beinahe beim Zusehen immer größer wurde. Beunruhigt kam die Dame in Begleitung ihrer Tochter und Enkelin (die selbst inzwischen in den besten Jahren steht) zu uns, um diese Wucherung abklären zu lassen.

Zunächst wurde vermutet, dass es sich um einen Prozess der Schilddrüse handeln könnte – im schlimmsten Fall um einen Schilddrüsentumor. Im Ultraschall fand man eine Raumforderung – natürlich, denn diese war schon augenscheinlich von außen nicht zu übersehen! Unklar blieb, ob es sich wirklich um einen Schilddrüsen-Prozess handelte oder doch eher ein Lymphknoten-Problem vorlag. Deswegen musste dieser Tumor mit einer feinen Nadel unter Ultraschallkontrolle punktiert und ein wenig Gewebe daraus gewonnen werden.

Nachdem Oberarzt Appel 30min mit dem Punktionsgerät hantierte, bis er verstanden hatte, wie es funktioniert, war die eigentliche sog. Feinnadelaspiration eine Sache von 20 sec und für die Patientin relativ schmerzfrei (vergleichbar mit einem Mückenstich).

Nach 3 Tagen, in denen die Pathologen das Gewebe untersuchten und wir vorsorglich eine CT-Aufnahme der Patientin von Hals bis Hüfte durchführten (mit einigem Zittern, da ihre Nieren nicht die Besten waren und das Kontrastmittel des CTs Nieren schädigen kann), kam das Ergebnis.

Prinzipiell hatte unsere Patientin zwei Chancen, was diese Raumforderung sein könnte – gutartig oder bösartig. Da es sich um einen so rasch wachsenden Prozess handelte, lag es auf der Hand an einen bösartigen Tumor zu denken. Der Tumor konnte seinerseits nun zwei Ursprünge haben: Schilddrüse oder Lymphknoten. Diverse Schilddrüsen-Tumore existieren, von denen einige mit einer sehr sehr schlechten Prognose einhergehen (durchschnittliches Überleben: 6 Monate). Auch bei den Lymphomen gibt es diverse Typen, mal mehr, mal weniger bösartig.

Unsere Patientin, so diagnostizierten es die Pathologen, litt an einem hochmalignen B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom. Das klingt zunächst sehr schlecht. Und trotzdem: Oberarzt Appel und die behandelnde Ärztin „freuten“ sich für die Patientin und auch deren Angehörige waren einigermaßen erleichtert, als man ihnen mitteilte, um welche Art des Tumors/Krebs es sich handelte. Denn: die Alternative wäre bei einem so schnellen Wachstum ein sehr bösartiger Schilddrüsenkrebs mit der oben genannten Überlebenszeit. Und einer beinahe unmöglichen Therapie.

Da hatte unsere Patientin Glück im Unglück, denn ein B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom spricht sehr gut auf eine Chemotherapie an. Man frägt sich natürlich, ob eine so hoch betagte Dame noch eine Chemotherapie benötigt. Aber: da die Chemotherapie sehr gut verträglich ist und ambulant durchgeführt werden wird, sollte auf jeden Fall ein Versuch gestartet werden (wie unser Onkologe es formulierte: „auch mit 120 Jahren würde ich diese Therapie noch angehen„). Mit einem Cocktail aus drei bis vier Medikamenten kann man erreichen, dass der Tumor in wenigen Tagen zusammenfällt und nach einigen Behandlungen erreicht man beinahe Tumorfreiheit bzw. je nachdem, wie lange die Chemo durchgeführt werden wird, kann man die Patienten auch „heilen“.

Deswegen war die Diagnose bei unserer Patientin eine „gute“ – wenn die gleiche Diagnose auch bei anderen Patienten, bei denen ein B-NHL festgestellt wird, eine schlechte Diagnose sein kann – weil die Alternative des hochmalignen Schilddrüsen-Krebs bei diesen nicht im Raum steht.

Die rüstige Dame wurde einige Tage später den Onkologen vorgestellt und beginnt in wenigen Tagen ihre Chemotherapie. Ich drücke ihr die Daumen, dass sie diese wie vermutet sehr gut durchsteht und trotz ihres hohen Alters noch viele tolle Monate ihres Lebens genießen kann.

Orthopaedix