Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..


Hinterlasse einen Kommentar

Eine Beratung unter Männern

Donnerstag Abend gegen 20.30:

Wir kommen gerade aus dem OP und betreten eine erfreulich leere Ambulanz. Wir, das sind die diensthabende Assistenzärztin, Hanni – unser nicht-leitender Oberarzt – und ich, die ihren zweiten Nachtdienst in der Chirurgie mitmacht. Aber dann schiebt sich plötzlich doch ein Kopf zaghaft durch die Tür zu Behandlungsraum 1. Der Kopf gehört zu einem jungen Mann, der offenbar an der Anmeldung niemanden angetroffen hat. Hanni winkt ihn und seine Freundin resolut in den Untersuchungsraum, aber sie möchte lieber draußen warten. Der junge Mann ist grade 18 Jahre als geworden und sieht mich ein bisschen unsicher an, als er sich auf die Untersuchungsliege legt. Dann fixiert er lieber Hanni und schiebt kommentarlos Hose und Unterhose zu den Knien.

Das Problem ist kaum zu übersehen. Blut rinnt aus einer Verletzung hinter der Eichel. Hanni zieht Handschuhe an und macht sich ans Untersuchen. „Wann ist das passiert? Gerade eben?“ Unser Patient nickt und dreht das Gesicht zur Wand, während Hanni ein bisschen drückt und zieht. „Hat das noch mehr geblutet?“ Wieder in Nicken.
Das Frenulum, das kleine Bändchen, das die Vorhaut mit der Eichel verbindet, ist eingerissen und aus dem gut durchbluteten Gewebe blutet es kräftig. Hanni legt dem Jungen eine Hand auf die Schulter. „Wir werden das Nähen müssen. Gibt nur einen kleinen Stich. Wir gehen gerade mal nach nebenan.“ „Okay.“ Das ist das Erste, was er seit einem leisen „Hallo.“ sagt.

Im Eingriffsraum verfrachtet Hanni den jungen Mann ohne viel Federlesen auf die Liege und zieht eine lokale Betäubung auf. Dann findet er allerdings die sterilen Handschuhe nicht und geht los um eine Schwester zu holen. Währenddessen drückt unser Patient eine Kompresse auf die Blutung und ist angesichts der Nadeln noch ein bisschen blasser geworden.
Die Ambulanzschwester schaltet eine Minute später zuerst einmal die Leuchte ein und Hanni nutzt die Gelegenheit nochmals einen Blick auf die Verletzung zu werfen. Und siehe da: die Blutung steht. Er wartet noch ein bisschen und gibt dann Entwarnung. „Sieht aus, als müssten wir da doch nichts machen. Sie können sich wieder anziehen.“ – So viel Erleichterung im Gesicht eines Menschen!

Auf dem Weg zurück fällt der Schwester die Versichertenkarte ein, aber Hanni winkt ab. „Schon gut, das verbuchen wir unter ‚Beratung unter Männern‘.“ Der junge Mann hat seine Sprache plötzlich wiedergefunden und bedankt sich ausgiebig. Hanni nickt nur. „Die nächsten Tage aber erstmal keinen Sex, okay?“ Nein, sicher nicht, meint unser Patient. Darauf hätte er jetzt gerade auch gar keine Lust. Und damit nimmt er seine Freundin fest an die Hand und weg sind sie.

20.40: Mit meinem Schmunzeln mache ich mich auf die Suche nach einem Tee.

– Spekulantin


3 Kommentare

Frau Ukubs hat Schmerzen

Die Übergabe aus der Ambulanz ist eine, wie wir sie jede Woche sicher 5 mal erleben. Ein typischer Fall von unklaren Unterbauchschmerzen:

„63-jährige Patientin mit rechtsseitigen Unterbauchschmerzen seit dem Morgen. Zunehmende Schmerzintensität in den letzten Stunden. Keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Durchfall. Letzter Stuhlgang vor 2 Tagen. Miktion unauffällig. Druckschmerz im rechten Unterbauch, Abwehrspannung, kein Peritonismus. Sonographisch keine Kokarde darstellbar. Labor steht noch aus.“

Der erste Gedanke bei unklaren Unterbauchschmerzen auf der rechten Seite: Akute Blinddarmentzündung. Das Alter ist zwar nicht typsich, aber auch nicht unmöglich. Ein Blick in die Akte zeigt allerdings: Der Bilddarm ist vor Jahren bereits entfernt worden.
Die nächste Idee: Sigmadivertikulitis. Hierfür ist die Lokalisation eher untypisch, die Schmerzen sind klassischerweise auf der linken Seite, aber auch das kann es geben. Der erneute Blick in die Akte verrät: Die letzte Darmspiegelung war vor 6 Monaten und es fand sich im ganzen Darm kein Anhalt für Divertikel.

Nachdem die beiden häufigsten Ursachen für Unterbauchbeschwerden damit in den Hintergrund gerückt sind, müssen neue Differentialdiagnosen her. Kein Stuhlgang seit zwei Tagen – Stuhlverhalt? Ileus? Eine Hinweis auf einen Tumor, der durch seine Größe den Darm verlegen könnte, hat die Darmspiegelung damals nicht geliefert. Gynäkologisch ließ sich im Ultraschall keine Zyste oder Veränderung an der Gebärmutter darstellen. Vielleicht sollte man die Kollegen trotzdem um eine Mitbeurteilung bitten.

Mitten in die Überlegungen platzt das Labor. Und das schlägt ein wie eine Bombe: Frau Ukubs hat einen Quickwert von < 10%, sprich, das Labor kann ihn nicht mehr messen. Weiterlesen


13 Kommentare

Krankheit der Woche XII: Idiopathische thrombozytopenische Purpura

Krankheit der WocheIDIOPATHISCHE THROMBOZYTOPENISCHE PURPURA
Immunthrombozytopenie, Immunthrombozytopenische Purpura, Purpura haemorrhagica, Morbus Werlhof, ITP

Was ist das?

Wie der Name schon sagt, handelt es sich um eine Erkrankung, die die Thrombozyten (Blutplättchen) betrifft. Diese sind ein wichtiger Teil des Blutgerinnungssystems. Sie verschließen Veröetzungen der Gefäße, indem sie sich fest an die Gefäßwand und aneinander lagern. Ein durchschnittlicher Erwachsener hat 150.000 – 350.000 Thrombozyten pro Mikroliter Blut.
Bei der ITP kommt es meist in der Milz, seltener in Lymphknoten zur Zerstörung der Blutplättchen. Ihre Zahl sinkt entsprechend (Thrombozytopenie), da sie nicht schnell genug nachproduziert werden können.
Man unterscheidet eine akute Form, die vorwiegend Kinder betrifft und sehr oft spontan ausheilt. Und eine chronische Form, die bei Frau deutliche häufiger vorkommt, als bei Männern. Sie tritt typischerweise im Erwachsenenalter auf und dauert definitionsgemäß länger als 6 Monate.

Wie entsteht es?

Die genauen Ursachen der Thrombozytenzerstörung sind nicht bekannt. Es handelt sich um einen Autoimmunprozess, mit Bildung von Antikörpern gegen bestimmte Oberflächenstrukturen der Thrombozyten (GpIIb/IIIa). Die so markierten Thrombozyten werden von den körpereigenen Fresszellen abgebaut.
Da die akute Form häufig nach einem vorausgegangenen Infekt auftritt, vermutet man eine Kreuzreaktion. Oberflächenstrukturen von verschiedenen Viren scheinen denen der Thrombozyten ähnlich genug zu sein, dass die Antikörper gegen die Viren auch an die Blutplättchen binden können. Diesen Mechanismus nennt man „Molecular mimikry“.
Für die chronische Form ließ sich bislang kein Zusammenhang mit Infekten herstellen. Viele Patienten tragen jedoch den Keim Helicobacter pylori, sodass auch hier weiter an der Mimikry-Hypothese geforscht wird.

Was merkt man?

Symptome treten oft erst bei einer Thrombozytenzahl < 30.000/µl auf und werden bei etwa <10.000/µl lebensbedrohlich.
Durch die fehlerhafte Blutgerinnung kommt es zu spontanen Blutungen. Meist sind dies kleine, punktförmige Einblutungen in Haut und Schleimhäute (v.a. an den Beinen und im Rachen), sog. Petechien. Bei Frauen kann es zusätzlich zu einer verlängerten und verstärkten Regelblutung kommen.
In schwereren Fällen haben die Patienten spontan Nasenbluten. Lebensbedrohlich sind Blutungen im Verdauungstrakt und Hirnblutungen.

Wie stelle ich es fest?

Einen direkten Nachweis für eine ITP gibt es nicht. Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose. Zunächst müssen also alle anderen Möglichkeiten für eine Verminderung der Thrombozytenzahl und die Blutungen ausgeschlossen werden.

Typsiche Befunde sind allerdings eine alleinige Thrombozytopenie bei ansonsten unauffälligen Labortwerten. Unterstützt wird der Verdacht durch ein passendes klinisches Erscheinungsbild und bei Kindern durch eine positive Infektanamnese.
Weiterführende Untersuchungen sind aufwändig und beinhalten z.B. die Gewinnung von Knochenmark. Im Ausstrich kann man viele Vorläuferzellen der Thrombozyten (Megakaryozyten) als Zeichen einer vermehrten Produktion sehen. Außerdem kann man bei etwa 80% der Patienten Antikörper gegen Thrombozyten, teilweise sogar gegen spezifische Strukturen nachweisen. Eine Szintigraphie mit markierten Thrombozyten kann Aufschluss darüber geben, ob der Ort der Zerstörung in der Milz oder in den Lymphknoten liegt.

Was kann man tun?

Oft heilt die Erkrankung von selbst ab. Therapiebedarf besteht bei lebensbedrohlichen Blutungen, Thrombozytenzahlen von <20.000/µl, zunehmender Verschlechterung oder zusätzlichen, blutungsfördernden Umständen (ASS-Einnahme, Fehlfunktion anderer Teile des Gerinnungssystems,…).
Für den ersten Therapieversuch verwendet man Glukokortikoide, die zur Hemmung der antikörperbildenden Zellen dienen. Die Wirkung setzt erst nach einigen Tagen ein. In akut lebensbedrohlichen Situationen (oder bei Nicht-ansprechen der Glukokortikoide) setzt man deshalb Immunglobuline ein, die schnell wirken. Bisher verwendete man dabei eine unspezifische Mischung. Ein neuer Ansatz ist die Verwendung des Blutgruppen-Antikörpers Anti-D-Ig bei Rhesusfaktor-negativen Patienten, mit deutlich besseren Erfolgen.

Bei unbeherrschbaren Blutungen ist eine Transfusion von Thrombozyten eine Möglichkeit. Sie ist allerdings mit dem Risiko verbunden, dass die körperfremden Zellen eine zusätzliche Antikörperbildung anstoßen und die Situation verschlimmern.
Eine zweite Notfalltherapie ist die Entfernung der Milz (Splenektomie), besonders, wenn eine Szintigraphie bereits dort den Ort des Blutplättchenabbaus festgestellt hat. Die fehlerhafte Immunreaktion hat jetzt keinen Ort mehr, wo sie stattfinden kann.

Auch bei wiederholten Rezidiven (trotz niedrigdosierter Dauertherapie mit Glukokortikoiden) kann die Spenektomie eine Möglichkeit sein. Meistens versucht man jedoch zunächst die Krankheit durch die Gabe von Zytostatika (z.B. Cyclophosphamid), die die fehlerhaften Immunzellen zerstören, in den Griff zu kriegen. Eine weitere und schonendere Therapieoption ist der Antikörper Rituximab, der gegen Oberflächenstrukturen der Immunzellen gerichtet ist und diese hemmt.

Das Ansprechen auf die verschiedenen Therapien ist von Patient zu Patient sehr unterschiedlich und bislang gibt es kaum Kriterien um den Erfolg eines bestimmten Medikaments vorauszusagen. Deshalb wird die gesamte Therapie unter stetiger Kontrolle der Thrombozytenzahl sehr flexibel angepasst und optimiert, bis die beste individuelle Medikamentenkombination für einen Patienten gefunden ist. Dann liegen die Heilungschancen insgesamt bei 70-80%

Diese Information ersetzt keinen Arztbesuch und erhebt keinen Anspruch auf  Richtigkeit oder/und Vollständigkeit.

Diese Krankheitsbild haben wir auf Wunsch von Isa genauer beleuchtet und hoffentlich vollständig erfasst. Habt ihr auch Interesse an einer bestimmten Krankheit? Dann fragt uns einfach. Es darf auch gerne etwas ausgefallenes sein.

– Spekulantin