was ewig dauert…

… wird nicht immer mit Erfolg gekrönt. Aber der Reihe nach.

(c) lifeline.de

Eigentlich ist Feiertag. Wochenendbesetzung, nur ein Dienstarzt für alle chirurgischen Stationen, ein Oberarzt und gut ist. Die andern Ärzte haben frei, der Chef operiert mit einem dazu verdonnerten Oberarzt und einem externen Professor eine große Bauch-OP in einem der beiden Notfall-OPs. Die anderen sind wegen Feiertag nicht für Operationen freigegeben. Am Vorabend beim Abschlussrapport des Tages meldet der leitende Oberarzt und Gefäßchirurg plötzlich einen Bypass für den Feiertag an. Erstaunen allerseits, kritische Einwürfe, Nachfrage ob er denn wisse, dass Feiertag sei? Ja klar, er habe aber Hintergrunddienst und dann könne er in der Zeit ja in aller Ruhe operieren…. und dafür den zweiten Notfall-Saal benutzen, weil er bis zum geplanten Schnitt um 11 Uhr im Saal des Chefs nicht fertig werden könnte. Für die OP beim Chef wird eine Assistenz gesucht, der Blockstudent meldet sich freiwillig, er will diesen Eingriff gerne mal sehen. Und wenn er erst um 11 Uhr im OP sein soll, kann er morgens ja trotzdem noch ausschlafen.

Für den Bypass braucht es aber auch eine zweite Assistenz – und das Los fällt auf mich. Natürlich kann ich den Einsatz auch an die Kollegin abgeben, die sich sichtlich darum reißt, aber mit dem geplanten Team weiß ich, dass Spaß vorprogrammiert sein wird und wenn der Bypass wie die bisherigen verlaufen, die ich gesehen habe, dann wird die OP ca 2,5 – maximal 3 Stunden dauern und ich kann trotzdem noch am Mittag/Nachmittag den geplanten Ausflug nach Bern unternehmen. Was solls also, zeige ich mal Einsatz und sage zu.

Um 7.45Uhr stehe ich im OP, um kurz vor 8 Uhr darf ich den Blasenkatheter legen. Dann geht’s ans sterile Einwaschen und um kurz nach 8 Uhr ist Schnitt. Im Spital ist wenig los, der Feiertag gilt wohl für fast alle Abteilungen – Feiertagsatmosphäre hat was.

Beim Beginn der OP erfahren der 1. Assistent (der nette Oberarzt) und ich, dass der Patient mehrfach voroperiert wurde, bereits einen Bypass im Bein hat und wohl eine Herausforderung darstellen wird. Der Zeh ist bereits schwarz und stinkt faulig, die Ferse hat eine offene Stelle – die Situation sieht nicht gut aus, zeigt aber umso mehr die dringende Indikation für diesen Bypass. Wir machen uns ans Werk.

In der Leiste, bei der Anstatzstelle des alten und inzwischen zuthrombosierten Bypasses findet sich ein großes Aneurysma (eine Gefäßaussackung). am Oberschenkel schneiden wir innen auf ca 10cm Länge auf, dann auf Höhe des Knies innenseitig, schließlich noch am Unterschenkel ca 10cm oberhalb des Innenknöchels. Das soll der Verlauf des neuen Bypasses werden. Nach der Vorbereitung gilt es nun eine Vene zu entnehmen, die wir als natürlichen Bypass nutzen wollen – Venen haben bessere Ergebnisse auf Dauer als künstliche Rohrprothesen, wenn der Bypass bis unterhalb des Knies reicht. Wir müssen, aufgrund der Voroperation auf eine relativ kleine Vene am gleichen Bein zurückgreifen und präparieren diese von der Oberschenkelhinterseite über das Knie bis nach unten an den Außenknöchel frei – es sieht aus wie ein Amoklauf über das Bein: 2cm Schnitt, dann in die Weichteile und die Vene suchen und präparieren, dann 1cm Abstand und wieder 2cm Schnitt, in die Tiefe….. so verfolgen und mobilisieren wir die Vena saphena parva. Als wir sie dann absetzen und herauslösen, merken wir, dass die Operateure zeitweise einen falschen Ast freigelegt haben, also präparieren wir den auch gleich noch mit, Venenmaterial brauchen wir sowieso, denn von der Länge her wird die angepeilte Vene nicht genau reichen – der Patient ist groß und die Distanz lang.

Deswegen präparieren wir noch einen weiteren Venenast frei, der von Knie-Innenseite über das Schienenbein reicht – gleiches Vorgehen: Schnitt 2cm, dann 1cm Hautbrücke, dann wieder 2m Schnitt. Als die Venen frei sind, spülen wir sie mit Heprain, verschließen mit ultrafeinen Nadeln und Fäden (die dünner sind als menschliches Haar) kleine Lücken und sind für den Anschluss und Bypass bereit.

Die Zeit ist inzwischen deutlich vorangerückt, die Anästhesie hat ihre Pflegekraft ausgetauscht und auch die unsterile OP-Schwester hat gewechselt. Wir drei stehen immer noch am Tisch bzw. haben inzwischen teilweise Hocker bekommen. Nun schließt der Gefäßchirurg am Aneurysma, das er vorher ein wenig optimiert und verkleinert hat, eine kurze Plastikröhre an, an die er dann das lange Venenstück näht. Durch den Schnitt am Oberschenkel kann diese Kombi dann nach unten gezogen werden. Immer wieder spritzt das Blut, das ist der Charakter der Gefäßchirurgie: es fließt, spritzt und tropft. Manch Chirurg aus anderen Fachrichtungen würde da schon von einer Massenblutung sprechen – aber kein Wunder, wenn man ein Rohr direkt an die Gefäße näht, die direkt Blut vom Herz mit vollem Blutdruck und Puls erhalten.

Während die Kollegen die Venen miteinander verbinden, nähe ich die Schnitte über dem Schienbein zu, man kann Zeit einsparen, wenn man parallel an mehreren Orten arbeitet. Relativ schnell bin ich da wieder arbeitslos, das Nähen lief optimal und zügig – manchmal hat man einfach so Tage.

Fogarty-Katheter, (c) edwards.com

Nachdem dieser Teil geschafft ist, wird das Venenstück mit dem kleineren Venenstück vernäht – wieder mit Nadeln, die in etwa die Größe eines Stecknadelkopfes  haben. Nun ziehen wir die Venen durch die alte Vene, die bisher den Bypass dargestellt hat und aus der wir mittels eines Instrumentes, das einen aufblasbaren Ballon am Ende hat, Thromben herausgezogen haben.

Nun sind wir am Unterschenkel angekommen, wo wir das Gefäß für den Fuss freipräpariert hatten und können dort unsere Vene aufnähen. Die Zeit rückt vor, es ist fast 13 Uhr, die sterile Schwester frägt, ob sie uns in der Kantine ein Mittagessen reservieren soll – sehr gerne! Im Nebensaal haben sie mit der großen Bauch-OP begonnen, der Chef stand zwischenzeitlich mal im OP-Gang, unsteril, später erfahre ich, dass sie dort eine Mittagspause einlegten und der externe Professor erst um 14 Uhr an den Tisch trat.

Ich verfluchte mich inzwischen dafür, dass ich keine Kompressionsstrümpfe angezogen hatte – morgens dachte ich noch, dass ich für 2h wohl keine brauchen würde. Ein klassischer Fall von „es kommt immer anders als man denkt„. Dazu rutscht inzwischen meine Maske nach oben und drückt von unten aufs Auge, die unsterile OP-Schwester zieht ihn mir zwei Mal nach unten. Ich kann es nicht leiden, wenn die Maske unterm Auge hängt.

Nachdem die Annaht des Bypasses am Gefäß geklappt hat, überprüfen wir den Blutfluss nach Eröffnung der Gefäßklemme am Gefäß an der Achillessehe (knapp daneben, der sog. Tibialis-Posterior-Puls). Das Doppler-Signal klingt super und während die Kollegen nochmals mittels des Ballons die Gefäße „durchputzen“ und danach dicht vernähen, kümmere ich mich um die Wunde in der Leiste und am Oberschenkel. Bei der ersten muss ich noch die Haut vernähen, kurz unterbrochen von einer Blutung am Unterschenkel, als eine Naht nicht dicht hält. Beim Oberschenkel darf ich alleine auch die Muskelhaut (Faszien) vernähen – mit der Warnung im Hinterkopf den dort verlaufenden Bypass bloß nicht kaputt zu machen; ein leicht mulmiges und unsicheres Gefühl sowas. Dann noch die Haut und schon sind wieder zwei Wunden weniger. Wir hoffen auf ein baldiges Ende, inzwischen ist es fast 14 Uhr. Im Nachbarsaal tritt de externe Professor an den Tisch. Dortige OP-Zeit: 3h, bei uns inzwischen 5h deutlich vorbei und die assistierende OP-Schwester wechselt, um sich ihr Mittagessen schmecken zu lassen. Und wir drei stehen noch immer am Tisch.

Fehlende Kompresse – Teil 2

Orthopaedix hat in seinem Artikel ja schon sehr anschaulich über die Zählrituale im OP-Saal und die auf mysteriöse Weise verschwindenden Kompressen berichtet. In der Regel tauchen alle verlorenen Kompressen wieder auf – nur leider nicht immer dort, wo man es sich wünschen würde. So auch in unserer heutigen OP:

Bei unserem Patienten stand ein großer Eingriff auf dem Plan: ein Aortobifemoraler Bypass. Klingt cool – ist es auch! Ein Bypass ist ein operativ hergestellter Umgehungskreislauf eines verschlossenen Gefäßes. In unserem Patienten sind die Aorta, also die Hauptschlagader des Körpers, und die Darmbeinarterien so verkalkt, dass seine Beine kaum noch mit Blut versorgt werden und er starke Schmerzen hat. Daher soll nun ein Kunststoffrohr eingebracht werden, dass die Aorta direkt mit den großen Arterien des Beines verbindet und so die verkalkten Bereiche umgeht. Hierfür muss zum einen ein sehr großer Bauchschnitt gemacht werden, damit der obere Teil der Prothese an die Aorta angeschlossen werden kann, und außerdem zwei Schnitte in der Leiste, um dort die beiden unteren Teile der Prothese an die Beinarterien anzuschließen.

Aortobifemoraler Bypass

Wir operieren fröhlich vor uns hin, hören Heintje im Radio und freuen uns, dass der Patient viel weniger Blut verliert, als wir eigentlich erwartet hätten. Am Ende der OP sind wir mit dem Ergebnis jedoch nicht ganz zufrieden. Das linke Bein ist nun zwar wieder gut durchblutet und schön rosig, aber das rechte ist immer noch ziemlich weiß. Durch eine Angiographie, also eine Gefäßdarstellung mit Kontrastmittel, soll geklärt werden, ob sich im Bein noch weitere stark verengte Gefäße befinden oder ob es ein Problem mit der Prothese gibt. Hierfür benötigt man allerdings ein Fluoroskop, ein Gerät zur Durchleuchtung, das die Röntgenbilder in Echtzeit wie einen Film auf dem Bildschirm zeigt. Leider sind wir im OP-Saal ohne das fest installierte Fluoroskop und unser mobiles Gerät befindet sich gerade bei den Neurochirurgen, die aus unerklärlichen Gründen für ihre aktuelle OP zwei Fluoroskope benötigen. Während wir also auf das Gerät warten und unsere Oberärztin sich irgendwann bei den Neurochirurgen beschweren geht, nähen wir nebenher den Bauch zu, damit später alles schneller geht. Schließlich soll die Wartezeit nicht ungenutzt bleiben.

Bei der Angiographie zeigt sich schließlich, dass auch die Beinarterien stark verkalkt sind und trotz der Prothese kaum Blut das Bein erreicht. Also verlängert sich unser Eingriff spontan um ein paar Stunden und wir bauen mit einer Beinvene des Patienten auch noch einen Bypass um die verkalkten Beinarterien herum.

Am Ende hat der Patient drei Schnitte am rechten Bein, einen in jeder Leiste und den großen Bauchschnitt, den wir zum Glück schon versorgt haben. Während wir mit dem Zunähen der Beine beginnen, zählt der OP-Pfleger die Kompressen. Eine grüne Bauchkompresse fehlt. Davon lassen wir uns zunächst nicht beeindrucken und nähen weiter die Schnitte am Bein zu – die wird schon wieder auftauchen. Doch irgendwann wird die Suche hektischer, Mülleimer werden zum dritten Mal kontrolliert, Beistelltische verschoben und Trittbänke angehoben. Alles ohne Erfolg, die Kompresse bleibt unauffindbar.

„In der Leiste kann sie nicht sein. Es bleibt eigentlich nur der Bauch. Aber das kann ja eigentlich nicht sein. Wir haben doch die Kompressen gezählt, bevor wir den Bauch verschlossen haben…“ „Sag mal, was ist mit der Kompresse, die wir unter die Milz gelegt haben. Haben wir die wieder entfernt.“ „Ich weiß es nicht.“ „Himmel ich auch nicht, aber wir haben doch gezählt, oder? Oder nicht?“

Über diese Frage herrscht Uneinigkeit im Raum. Während der Bauch verschlossen wurde, waren die meisten mit dem dringend benötigten Fluoroskop und den unfähigen Neurochirurgen beschäftigt. Außerdem wird der Bauch in der Regel erst am Ende der OP verschlossen, wo das Zählen ein festes Ritual ist, und nicht wie heute mitten während des Eingriffs. Wurde vielleicht wirklich nicht gezählt? Mit dem Fluoroskop wird eine Röntgenaufnahme des Bauches gemacht und siehe da – im linken Oberbauch befindet sich tatsächlich noch eine Kompresse. Ein Teil des Bauchschnittes wird schnell wieder eröffnet – zum Glück haben wir keine fortlaufende Naht gemacht, sonst hätte man den kompletten Schnitt eröffnen müssen. Die Ärztin wühlt mit ihrer Hand im Bauchraum und zieht endlich glücklich die vermisste Kompresse ans Tageslicht. Alle sind erleichtert. Wäre die verlorene Kompresse erst auf der nächsten Röntgenaufnahme der Lunge des Patienten wiederentdeckt worden, wäre das sehr peinlich und unangenehm gewesen. Manche Rituale haben eben zu Recht einen festen Platz im OP-Verlauf.

Ann Arbor