Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..


Ein Kommentar

Läuse und Flöhe

Das Turfen gehört zur Medizin wie die Anamnese. Am liebsten turfen die Internisten akute Gallenblasenentzündungen an die Chirurgen weiter. Auf Platz zwei der Hitliste liegen Patienten, bei denen im Rahmen einer Magen- oder Darmspiegelung ein Tumor entdeckt wurde, der jetzt chirurgisch angegangen werden soll. Ein solcher Fall ist Herr Laus. Zur Abklärung einer unklaren Blutung im Verdauungstrakt wurde bei ihm eine Magenspiegelung durchgeführt und man fand tatsächlich eine Schleimhautveränderung. Die Untersuchung des Gewebes ergab ein sog. MALT-Lymphom. Das ist ein Tumor der von den spezifischen Abwehrzellen des Verdauungstraktes ausgeht. Herr Laus erhielt die übliche antibiotische Therapie plus Protonenpumpeninhibitor und wurde zur Planung des chirurgischen Vorgehens auf unsere Station verlegt.

Nun ist es einfach Standart eine vollständige präoperative Diagnostik zu fahren, bevor man irgendwo reinschneidet. Und bei Blut um Stuhl gehört dazu eben auch eine Darmspiegelung. Auch wenn die Magenspiegelung ja schon die Ursache gefunden hatte. Einfach der Vollständigkeit halber. Und weil, wie der Graf Herrn Laus erklärt, es ja immer mal vorkommen kann, dass jemand Läuse und Flöhe hat.

Ihr werdet es bereits erraten haben: Herr Laus hatte auch Flöhe. Die Darmspiegelung zeigte einen Tumor im Sigma, die Histologie klassifizierte ihn als bösartig.
Was tut man jetzt also? Welche Baustelle zuerst angehen?
Die Diagnose des MALT-Lymphoms konnte der Pathologe nicht mit letzter Sicherheit stellen, das Sigmakarzinom war sicher. Also entschied man sich zuerst für eine Darmoperation. Postoperativ sollten dann weitere histologische Proben aus dem Magen gewonnen werden um die Diagnose des Lymphoms zu sichern.

Die Operation verlief problemlos und Herr Laus legte einen unglaublichen Willen an den Tag nach dem Eingriff so schnell wie möglich wieder auf die Beine zu kommen. Am Ende war er schneller als der Pathologe. Der ließ nämlich mit dem Ergebnis der Untersuchung des entfernten Gewebes auf sich warten. Schließlich bestanden die Visiten fast nur noch aus dem Satz: „Nein, das Ergebnis ist leider immer noch nicht da.“ und Herr Laus setzte sich wieder zurück aufs Bett, wir gingen.

Ich glaube, wirklich jeder, der in dieser Zeit mit ihm zu tun hatte, war beeindruckt von der Gelassenheit, mit der er das Warten hinnahm. Und jeder freute sich mit ihm, als die Untersuchung ein sehr frühes Tumorstadium ohne Beteiligung der Lymphknoten ergab. Was den Darmkrebs anging, war Herr Laus damit geheilt. Keine weitere OP, keine Chemo, keine Bestrahlung.

Immerhin hatten wir die Wartezeit für eine weitere Magenspiegelung genutzt. Und wie es der Zufall so wollte, trudelte das Ergebnis der erneuten Gewebsuntersuchung am selben Tag ein. Wir erwischten Herrn Laus quasi mit dem Koffer in der Hand. Ihr könnt euch dieses Strahlen auf seinem Gesicht nicht vorstellen, als der Graf im mitteilte, dass sich in den neuen Proben keinerlei Anhalt mehr für ein MALT-Lymphom fand. Dass also nicht nur der Darmkrebs, sondern auch der Tumor im Magen geheilt waren. Und das ohne eine zweite Operation.

In solchen Momenten kann ich dann wieder die Leute verstehen, die von der Chirurgie schwärmen. Es gibt wirklich nichts Schöneres als einen geheilten, glücklichen und zufriedenen Patienten zu entlassen. Auch wenn solche spektakulären Fälle selten sind. Aber das heißt ja umgekehrt auch, dass zum Glück die wenigsten Leute Läuse und Flöhe haben.

– Spekulantin


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Unsichtbare Bedrohung.

An einem kleinen Krankenhaus wird bei Frau Maes ein Rundherd in der Lunge entdeckt – Verdachtsdiagnose: Lungenkrebs. Dieser soll nun an unserer Uniklinik chirurgisch entfernt werden. Im OP dauert es fast zwei Stunden bis das Material für den Schnellschnitt – also eine schnell gestellte, vorläufige Diagnose des Pathologen – reseziert ist. Dann heißt es erst einmal, wie so oft, warten auf die Pathologie, denn je nach Ergebnis des Schnellschnitts wird die Operation auf unterschiedliche Art und Weise fortgeführt bzw. beendet werden. Ist es wirklich Krebs? Und falls ja, ist der Tumor schon vollständig entfernt? Oder muss noch einmal nachreseziert werden?

Nach 20-30 Minuten kommt der Operateur mit etwas verwirrter Miene zurück in den Saal. „Der Pathologe sagt, er habe keine Tumorzellen gesehen, sondern Granulome. Granulome!“ Das heißt, aus der Verdachtsdiagnose Lungenkrebs wird plötzlich etwas ganz anderes: Tuberkulose! Zwar kann diese Diagnose durch einen Schnellschnitt nicht hundertprozentig gestellt werden, doch bis zum Beweis des Gegenteils muss davon ausgegangen werden. Tuberkulose ist eine hochgradig infektiöse Lungenerkrankung, die sich durch Tröpfchen in der Atemluft ausbreitet.

Mehr oder weniger entspannt oder panisch verlassen alle, selbst der Anästhesist, den OP-Saal und die Suche nach den FFP-3-Sonderschutz-Atemmasken beginnt. Als wir mit den Atemmasken bewaffnet den Saal wieder betreten, wird schnell klar, dass diese Masken zwar keine Tuberkulosebakterien durchlassen, aber scheinbar auch nicht das kleinste bisschen Sauerstoff. Und während ich fast ersticke, kommen unaufhaltsam auch die ersten Fragen: Was helfen diese Masken jetzt noch, wenn wir gerade zwei Stunden nur mit normalen Mundschutz in diesem Raum standen? Mache ich mich lächerlich, wenn ich frage, ob wir jetzt Antibiotikaprophylaxe nehmen müssen? Und sollte ich das nicht eigentlich wissen ohne zu fragen, schließlich bin ich fast Arzt? Gehen die Leute hier eigentlich davon aus, dass ich gegen Tuberkulose geimpft bin? Und wie groß ist das Risiko das sich einer von uns an der Patientin angesteckt hat? Hilfe!

Nach 10 Minuten kommt die Entwarnung durch die Krankenhaushygiene: Im Fall unserer Patientin seien trotz Tuberkulose keine besonderen Schutzmaßnahmen notwendig, eine Ansteckungsgefahr bestehe zum jetzigen Zeitpunkt der Erkrankung auch während einer Operation quasi nicht. Alle reißen sich dankbar die FFP3-Masken vom Gesicht und atmen tief durch. Sauerstoff! Trotzdem bleibt irgendwie ein ungutes Gefühl zurück und beim Mittag Essen bilde ich mir ein, ich würde schlechter Luft bekommen als sonst. Und habe ich nicht in der Umkleide vorhin kurz gehustet? Ja, wir Mediziner sind ja doch irgendwie Hypochonder, selbst wenn wir wissen, dass die Inkubationszeit von Tuberkulose definitiv mehr als drei Stunden beträgt.

Obwohl man Tuberkulose heutzutage in den meisten Fällen durch eine (zugegebener Maßen aufwendige und lang andauernde) Antibiotikatherapie gut behandeln kann und die meisten von uns diese Krankheit nur aus typischen Klausurfragen („Patient aus Osteuropa mit Husten, Nachtschweiß, Gewichtsverlust“) kennen, bleibt der Respekt und auch die unterschwellige Angst vor ihr. Vielleicht weil sie wie kaum eine andere Erkrankung unauslöschlich mit unserer Geschichte verwoben ist. Robert Koch, der Entdecker des Tuberkulose-Erregers, der hierfür 1905 den Nobelpreis erhielt, ist als eine Art Heldenfigur aus der deutschen Medizinerwelt nicht wegzudenken. Schiller und Kafka waren an Tuberkulose erkrankt und zahlreiche Schriftsteller berichten in ihren Werken über diese Erkrankung, etwa Thomas Mann im Zauberberg oder Charlotte Bronte in Jane Eyre. Doch spätestens wer Violetta in Verdis La Traviata über drei Akte hinweg langsam dahinsiechen und an Tuberkulose sterben sieht, dem wird das ganze Ausmaß dieser Erkrankung klar. So besteht der „Mythos Tuberkulose“ auch heute noch und der Name „Schwindsucht“ übt, zumindest auf mich, auch eine ungeheure Faszination aus.

Ann Arbor


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Krankheit der Woche XII: Idiopathische thrombozytopenische Purpura

Krankheit der WocheIDIOPATHISCHE THROMBOZYTOPENISCHE PURPURA
Immunthrombozytopenie, Immunthrombozytopenische Purpura, Purpura haemorrhagica, Morbus Werlhof, ITP

Was ist das?

Wie der Name schon sagt, handelt es sich um eine Erkrankung, die die Thrombozyten (Blutplättchen) betrifft. Diese sind ein wichtiger Teil des Blutgerinnungssystems. Sie verschließen Veröetzungen der Gefäße, indem sie sich fest an die Gefäßwand und aneinander lagern. Ein durchschnittlicher Erwachsener hat 150.000 – 350.000 Thrombozyten pro Mikroliter Blut.
Bei der ITP kommt es meist in der Milz, seltener in Lymphknoten zur Zerstörung der Blutplättchen. Ihre Zahl sinkt entsprechend (Thrombozytopenie), da sie nicht schnell genug nachproduziert werden können.
Man unterscheidet eine akute Form, die vorwiegend Kinder betrifft und sehr oft spontan ausheilt. Und eine chronische Form, die bei Frau deutliche häufiger vorkommt, als bei Männern. Sie tritt typischerweise im Erwachsenenalter auf und dauert definitionsgemäß länger als 6 Monate.

Wie entsteht es?

Die genauen Ursachen der Thrombozytenzerstörung sind nicht bekannt. Es handelt sich um einen Autoimmunprozess, mit Bildung von Antikörpern gegen bestimmte Oberflächenstrukturen der Thrombozyten (GpIIb/IIIa). Die so markierten Thrombozyten werden von den körpereigenen Fresszellen abgebaut.
Da die akute Form häufig nach einem vorausgegangenen Infekt auftritt, vermutet man eine Kreuzreaktion. Oberflächenstrukturen von verschiedenen Viren scheinen denen der Thrombozyten ähnlich genug zu sein, dass die Antikörper gegen die Viren auch an die Blutplättchen binden können. Diesen Mechanismus nennt man „Molecular mimikry“.
Für die chronische Form ließ sich bislang kein Zusammenhang mit Infekten herstellen. Viele Patienten tragen jedoch den Keim Helicobacter pylori, sodass auch hier weiter an der Mimikry-Hypothese geforscht wird.

Was merkt man?

Symptome treten oft erst bei einer Thrombozytenzahl < 30.000/µl auf und werden bei etwa <10.000/µl lebensbedrohlich.
Durch die fehlerhafte Blutgerinnung kommt es zu spontanen Blutungen. Meist sind dies kleine, punktförmige Einblutungen in Haut und Schleimhäute (v.a. an den Beinen und im Rachen), sog. Petechien. Bei Frauen kann es zusätzlich zu einer verlängerten und verstärkten Regelblutung kommen.
In schwereren Fällen haben die Patienten spontan Nasenbluten. Lebensbedrohlich sind Blutungen im Verdauungstrakt und Hirnblutungen.

Wie stelle ich es fest?

Einen direkten Nachweis für eine ITP gibt es nicht. Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose. Zunächst müssen also alle anderen Möglichkeiten für eine Verminderung der Thrombozytenzahl und die Blutungen ausgeschlossen werden.

Typsiche Befunde sind allerdings eine alleinige Thrombozytopenie bei ansonsten unauffälligen Labortwerten. Unterstützt wird der Verdacht durch ein passendes klinisches Erscheinungsbild und bei Kindern durch eine positive Infektanamnese.
Weiterführende Untersuchungen sind aufwändig und beinhalten z.B. die Gewinnung von Knochenmark. Im Ausstrich kann man viele Vorläuferzellen der Thrombozyten (Megakaryozyten) als Zeichen einer vermehrten Produktion sehen. Außerdem kann man bei etwa 80% der Patienten Antikörper gegen Thrombozyten, teilweise sogar gegen spezifische Strukturen nachweisen. Eine Szintigraphie mit markierten Thrombozyten kann Aufschluss darüber geben, ob der Ort der Zerstörung in der Milz oder in den Lymphknoten liegt.

Was kann man tun?

Oft heilt die Erkrankung von selbst ab. Therapiebedarf besteht bei lebensbedrohlichen Blutungen, Thrombozytenzahlen von <20.000/µl, zunehmender Verschlechterung oder zusätzlichen, blutungsfördernden Umständen (ASS-Einnahme, Fehlfunktion anderer Teile des Gerinnungssystems,…).
Für den ersten Therapieversuch verwendet man Glukokortikoide, die zur Hemmung der antikörperbildenden Zellen dienen. Die Wirkung setzt erst nach einigen Tagen ein. In akut lebensbedrohlichen Situationen (oder bei Nicht-ansprechen der Glukokortikoide) setzt man deshalb Immunglobuline ein, die schnell wirken. Bisher verwendete man dabei eine unspezifische Mischung. Ein neuer Ansatz ist die Verwendung des Blutgruppen-Antikörpers Anti-D-Ig bei Rhesusfaktor-negativen Patienten, mit deutlich besseren Erfolgen.

Bei unbeherrschbaren Blutungen ist eine Transfusion von Thrombozyten eine Möglichkeit. Sie ist allerdings mit dem Risiko verbunden, dass die körperfremden Zellen eine zusätzliche Antikörperbildung anstoßen und die Situation verschlimmern.
Eine zweite Notfalltherapie ist die Entfernung der Milz (Splenektomie), besonders, wenn eine Szintigraphie bereits dort den Ort des Blutplättchenabbaus festgestellt hat. Die fehlerhafte Immunreaktion hat jetzt keinen Ort mehr, wo sie stattfinden kann.

Auch bei wiederholten Rezidiven (trotz niedrigdosierter Dauertherapie mit Glukokortikoiden) kann die Spenektomie eine Möglichkeit sein. Meistens versucht man jedoch zunächst die Krankheit durch die Gabe von Zytostatika (z.B. Cyclophosphamid), die die fehlerhaften Immunzellen zerstören, in den Griff zu kriegen. Eine weitere und schonendere Therapieoption ist der Antikörper Rituximab, der gegen Oberflächenstrukturen der Immunzellen gerichtet ist und diese hemmt.

Das Ansprechen auf die verschiedenen Therapien ist von Patient zu Patient sehr unterschiedlich und bislang gibt es kaum Kriterien um den Erfolg eines bestimmten Medikaments vorauszusagen. Deshalb wird die gesamte Therapie unter stetiger Kontrolle der Thrombozytenzahl sehr flexibel angepasst und optimiert, bis die beste individuelle Medikamentenkombination für einen Patienten gefunden ist. Dann liegen die Heilungschancen insgesamt bei 70-80%

Diese Information ersetzt keinen Arztbesuch und erhebt keinen Anspruch auf  Richtigkeit oder/und Vollständigkeit.

Diese Krankheitsbild haben wir auf Wunsch von Isa genauer beleuchtet und hoffentlich vollständig erfasst. Habt ihr auch Interesse an einer bestimmten Krankheit? Dann fragt uns einfach. Es darf auch gerne etwas ausgefallenes sein.

– Spekulantin