Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..


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HowTo: OP-Assistenz

Mediziner im PJ: „Haken und Maul halten“
– Unispiegel-Artikel 08/05

Der Spiegel-Artikel ist vielleicht nicht mehr ganz aktuell, die Philosphie aber traurigerweise doch noch ein bisschen. Die Zeiten in denen ein Schlag auf die Finger mit dem Instrument so viel hieß wie „Haken loslassen“, sind zum Glück auch vorbei, aber die wichtigeste Aufgabe des Assistenten im OP ist immer noch keinen Ärger zu machen. Das heißt so viel wie: Nicht im Weg rum stehen, aber trotzdem genau dann zur Stelle sein, wenn gerade eine zusätzliche Hand gebraucht wird. Keine dummen Fragen stellen, aber bitte genau wissen wo noch was zu tun ist. Nicht ganz einfach diesen Überblick zu entwickeln. Vielleicht kann ich allen Anfängern aus meinen Erfahrungen der letzten Wochen ein paar Tips geben, die den Einstieg erleichtern:

1. Über das Betreten eines OP-Saals: Es ist völlig unwichtig, wie viele Leute im Saal bereits am Reden sind, mit dem Betreten des Raumes sollte stets ein lautstarker Gruß in die Runde verbunden sein. So laut, dass sich auch wirklich jeder angesprochen fühlt. Und wenn ein unbekanntes Gesicht durch den Raum wuselt, dann führt dein erste Weg mit ausgestrecktem Arm darauf zu um dich vorzustellen. Wie man dabei die Arbeit des anderen nicht unterbricht und trotzdem seinen Namen vorgebracht hat, bevor einen dieser ein zweites Mal anschaut – an der Frage arbeite ich selbst noch… Wichtig jedenfalls: Der sterilen Schwester nicht die Hand schütteln, auch wenn sie sie  noch so freundlich hinhält.

2. Über das Lagern des Patienten: Je nach Operation müssen Arme oder Beine ausgelagert oder angelagert werden. Dazu gibt es dann auch irgendwo entsprechende Halterungen. Beim ersten Mal gut zuschauen, denn ab dem zweiten Tag wird erwartet, dass du das alleine hinkriegst. Und wenn die Anästhesie das für dich übernimmt, weil du zu langsam bist, dann weißt du, dass du etwas falsch machst. Falls du gar nicht weißt, was zu tun ist, solltest du andersweitig sehr beschäftigt wirken… Maske zurechtrücken zählt da nicht, vielleicht besser den Operateur anrufen, dass er sich einschleust…
Und zum Extra-Punkte sammeln: Dort wo abgewaschen wird am Ende des Lagerns ein Molltex unterschieben.

3. Über das Waschen: Bei uns im OP wäscht die sterile Schwester den Patienten ab. Wenn sie damit anfängt, ist das der Startschuss in den Waschraum zu verschwinden. Woanders habe ich erlebt, dass der erste Assistent abwäscht. Wenn er sich waschen geht, ist das auch für dich ein guter Zeitpunkt – sofern der Patient gut gelagert ist.
Wie du dich dann wäscht, darüber gibt es sehr viel Ansichten. Wenn du nicht gerade an den alteingesessenen Chefarzt gerätst, dann brauchst du die Bürste nur zu verwenden, wenn du noch den halben Garten unter den – hoffentlich kurzen – Fingernägeln. Genügend Studien beweisen inzwischen, dass standartmäßiges Bürsten die Keimzahl auf der Haut nur erhöht. Also mit viel Seife am Beginn des Tages einmal Hände und Unterarme waschen. Beim Abspülen und Abtrocknen darauf achten, dass das Wasser zu den Ellbogen hin abfließt. Dann 3 Minuten mit viiiiiiiel Desinfektionsmittel Hände und Unterarme einreiben. Dabei gegen Ende nur noch die Hände desinfizieren. Tausende Anleitungen, wie man an den Häden dafür sorgt, dass auch alles was abkriegt, gibt es überall, wahrscheinlich auch im Waschraum. Für alle weiteren Operationen des Tages reicht es nur noch zu desinfizieren ohne sich zu waschen. Die desinfizierten Hände dann außer Reichweite von Kittel, Menschen und Einrichtung halten, etwa zwischen Brustwarzen und Bauchnabel – und ab in den Saal.

4. Über das Einkleiden: Weiterlesen


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HowTo: Arztbrief schreiben

  1. Nach Möglichkeit gar nicht diktieren.
  2. Wenn unbedingt notwendig (zum Beispiel fünfte Ermahnung vom Chef, fünfter verzweifelter Anruf vom Hausarzt), frühestens nach drei Monaten diktieren.
    Merke: Ein guter Arztbrief ist wie ein guter Wein – er muss erst gelagert werden.
  3. Ein Arztbrief sollte ein zeitloses Dokument sein, daher aktuelle Bezüge zum Aufenthalt, wie aktuelle Diagnosen, weglassen. Dies betrifft auch unnötige Details zur Therapie und Diagnostik (zum Beispiel benutzte Medikamente).
    Wichtig: Therapieempfehlungen über noch weiterzuführende Antibiotikatherapien über zwei bis drei Tage unbedingt in den Brief übernehmen, damit der Hausarzt sieht, was er verpasst hat, und ein schlechtes Gewissen bekommt.
  4. Unbedingt ein reiches Repertoire an diagnostischen Empfehlungen beifügen (beispielsweise Hautarzt, Augenarzt, HNO-Arzt, Schädel-CT). Jeder Hausarzt freut sich auch mal über konkrete Anweisungen.
  5. Betrifft Befunde: Es geht nichts über einen fein ausformulierten NORMALBEFUND (. . . sämtliche Schleimhäute gut durchblutet, . . . guter inspiratorischer Kollaps der Vena cava . . .).
    Befunde wie: Wunde breit klaffend mit eitriger Sekretion und schwarzgrünen nekrotischen Belägen . . . oder handflächengroßes Infiltrat mit zentraler Einschmelzung . . . stören die Harmonie des gesamten Briefes und verwirren den Leser. Sie sollten daher vermieden werden.
  6. ICD-Schlüssel weglassen, Datum von OP/Ereignissen weglassen – alles unnötiger Ballast.
  7. Nach der ersten Korrektur durch den Oberarzt den Brief erst einmal vier Wochen ruhen lassen.
  8. Brief unkorrigiert nochmal vorlegen – vielleicht merkt er es ja nicht.
  9. Anfragen der Kassen in der Reihenfolge des Eingangs sauber abheften.
  10. Die Unterschrift unter ein solches Dokument will wohl erwogen sein – Zeit lassen, etwa vier Wochen.
  11. Wenn der Schreibtisch und das Zimmer für die Akten zu klein geworden sind, Akten zwischenlagern; beste Stelle Rheinbrücke A42, Flussmitte, Vorsicht beim Runterwerfen, dass nicht gerade ein Lastkahn vorbeifährt.
  12. Wenn das nichts nützt, kündigen und neue Stelle suchen.

Orthopaedix


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How to: Blutabnahme über einen Port

„Der Portkatheter (kurz: Port) ist ein subkutaner, dauerhafter Zugang zum venösen oder arteriellen Blutkreislauf oder in seltenen Fällen in die Bauchhöhle. Ein Port besteht aus einer Kammer mit einer dicken Silikonmembran sowie einem angeschlossenen oder anschließbaren Schlauch (dem Katheter) und ist eine Version eines zentralvenösen Zugangs (ZVK), dessen Ende kurz vor dem rechten Vorhof des Herzens platziert wird. Der Portkatheter wird im Rahmen eines operativen Eingriffs implantiert.“ (wikipedia)

Indikation für einen Port ist u.a. die Therapie mit Chemotherapeutika. Grund hierfür ist die Umgehung peripherer Gefäße, die durch die aggressiven Stoffe der Chemo unnötig belastet und angegriffen würden (incl. vermeidbarer lokaler Nebenwirkungen). Somit kann das Chemotherapeutikum direkt über den Port in Richtung Herz appliziert werden (ebenso z.B. auch Ernährungsflüssigkeit) und umgeht kleinere und gefährdete Gefäße an Arm, Hand und Bein.

Möglich ist natürlich auch die Entnahme von Blut. Für den Patienten insofern entspannt, weil das Pieksen im Arm wegfällt (denn der Port liegt ja schon schön da). Nur: die Gelegenheit hat man als Student, Famulant, PJ’ler eigentlich viel zu selten, um eine Routine entwickeln zu können. Man muss „das Glück“ haben an einen onkologischen Patienten (Krebspatienten) zu geraten, der aktuell einen liegenden Port hat und aus dem man Blut abnehmen soll. Kommt je nach Fachrichtung aber selten bis nie vor.

Um Neueinsteigern in der Klinik, Studenten am Anfang des Studiums beim ersten Einsatz auf Station, Famulanten und PJ’lern, die wie wir selten die Gelegenheit während des Studiums zur Blutentnahme via Port hatten, die Angst vor dieser Prozedure zu nehmen, will ich versuchen eine kurze Anleitung festzuhalten.

Deswegen hier der ultimative….

10 Schritte-HowTo-Guide zur Entnahme von Blut aus einem Port

1. Schritt: Vorstellung beim Patienten, Check ob die Blutentnahmeröhrchen zum Patienten passen (z.B. durch Abfrage von Namen und Geburtstag)

2. Schritt: Port überhaupt vorhanden und bereits angestochen? Läuft eine Infusion? Keine Entnahme von Blut aus dem Port, wenn Chemotherapeutikum, Heparin oder Antibiotikum gerade darüber läuft (kann Werte verfälschen). Handschuhe anziehen, alle benötigten Utensilien bereitstellen (oder ggf. erneut über den Flur wetzen und jedes vergessene Teilchen besorgen (dicker Minuspunkt in der Wertung für Professionalität)).

3. Schritt: 2x 10ml Spritze mit NaCl (Kochsalz) aufziehen. Ggf. eine weitere mit Heparin (wird von Station zu Station anders gehandhabt)

4. Schritt: Kontrolle, ob die Klemme des Ports geschlossen ist (Achtung: sollte dieser nach Abnahme der Verschlusskappe offen sein, kann es zum Einsog von Luft und schlimmstenfalls zur Luftembolie kommen –> Lebensgefahr!). Abnahme der Verschlusskappe am Ende eines der Lumina.

5. Schritt: Spülen mit NaCl aus einer der 10ml-Spritzen. Danach: Aufziehen von 10ml Blut aus dem Port, um Verdünnungseffekte durch das zuvor applizierte NaCl zu vermeiden. Schließen der Klemme vor Abziehen der Spritze. Diese Spritze wird verworfen – also weg damit in den Mülleimer.

6. Schritt: Anschluss von Adapter und Blutentnahme-Röhrchen an das Lumen des Ports (der die ganze Zeit in der Hand gehalten werden sollte, damit er keine Verunreinigung durch Bett oder Patient erfährt).

7. Schritt: Öffnen der Klemme. Füllen des Blutröhrchens, ggf. Wechsel auf weitere Röhren ohne Kontakt zwischen Lumen und Adapter zu verlieren (Luft!). Der Adapter verschließt das Lumen luftdicht, sodass hier bei Wechsel der Röhrchen die Klemme nicht jedes Mal neu verschlossen und geöffnet werden muss.

8. Schritt: Schluss der Klemme VOR Abzug des letzten Röhrchens samt des Adapters. (wegen der eingesogenen Luft, inzwischen klar, oder?) Danach kann beides entfernt werden.

9. Schritt: Anschluss der zweiten vorbereiteten 10ml NaCl-Spritze zum Durchspülen des Katheters, um Verstopfung durch gerinnendes Blut zu verhindern. Öffnen der Klemme und Spülen mit Kochsalz.

9b. Schritt: je nach Abteilung, Fachbereich, Klinik wird danach/davor der verwendete Port-Zugang mit Heparin gespült, um eine Verstopfung des Ports zu verhindern (Heparin hemmt die Gerinnung des Blutes zu einem Thrombus). Auf onkologischen Stationen, auf denen beinahe täglich Blut aus dem Port des Patienten entnommen wird oder ständig Flüssigkeit und Medikamente gegeben werden, würde eine Spülung mit Heparin bei jeder Entnahme eine nachweisbare Beeinträchtigung der Blutgerinnung des Patienten bewirken (ungut!). Deswegen wird hier teilweise auf eine Spülung mit Heparin bei jeder einzelnen Entnahme verzichtet.

10. Schritt: Vor Abzug der Spülspritze Verschluss der Klemme. Dann Entfernen der Spritze, Desinfektion der Lumenöffnung und Aufsetzen der Verschlusskappe (oder des vorher angeschlossenen Infusionsschlauches).

Fertig.

Ausdrucken, in die Kitteltasche heften und beim nächsten Patienten anwenden. Übung macht den Meister!

Für Richtigkeit und Vollständigkeit wird keine Gewährleistung übernommen.

– Orthopaedix