Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..

Gratwanderung

22 Kommentare

(c) onmeda.de

Auf unserem Notfall behandeln wir neben den erwachsenen Patienten und ihren Problemen an Bauch, Armen, Beinen und sonstwo auch kleine Patienten unter 18 Jahren, die ein Trauma hatten und nun versorgt werden müssen (also nicht solche, die mit Bauchweh oder Ohrenschmerzen kommen, denn dazu sind die Kinderärzte in der Kinderklinik da).

Bei den kleinen Patientin muss man sich vor Augen führen, dass es sich hierbei nicht um kleine Erwachsene handelt, sondern um eigenständige Persönlichkeiten mit eigenen Wünschen, eigenen Ängsten und eigenem Willen. Sie sehen in Dingen, die für Erwachsene bedrohlich wirken, keine Gefahr, dafür aber womöglich in Dingen, die ein Erwachsener nicht fürchtet, eine große Bedrohung – und sei dies nur der Weißkittel, der plötzlich das Zimmer betritt. Außerdem wird empfohlen, dass man mit den Kleinen in ihrer Sprache kommuniziert und nicht über sie hinweg Dinge bespricht. Wer eingebunden wird in Behandlungen und Dialoge, der verliert eventuell seine Angst und fühlt sich „schon ganz groß“. Spätestens wenn die Behandlung dann losgeht, sollte man seine Schritte mehr oder weniger erklären, damit sich das Kind darauf einstellen kann (auch wenn das „einstellen“ oft nur brüllen und schreien ist).

Hier stellt sich aber nun die Frage, wie genau man seine Schritte erklären sollte oder wie schnell man lieber eine Behandlung durchzieht und „bevor er es merkt, die Sache schon fertig bringt“.

Einen solchen Fall hatten wir neulich auf dem Notfall. Ein kleiner Junge hatte sich im Kindergarten bei einem Sturz gegen die offen stehende Tür eine Platzwunde an der Stirn zugezogen, die jetzt genäht werden sollte. Klar, dass er Angst hatte und schon zu weinen anfing, als wir uns aus der Ferne näherten. Mit gutem Zureden durften wir die Wunde dann zumindest mal ansehen und den Entschluss zur Naht fällen. Mit einem Zäpfchen Dormicum, ein Wirkstoff, den wir hier bereits mal erklärt hatten, versuchten wir einerseits den Jungen zu beruhigen, andererseits seine Erinnerung an das Kommende auszulöschen, damit er später nicht mehr weiß, was und wie ihm passiert war.

Ab hier divergierten nun die Behandlungsansätze des Assistenzarztes und der Assistenzärztin, die hinzugekommen war (man braucht genügend Menschen, um einen kleinen Menschen festzuhalten 😉 ). Während er die Naht ruckzuck fertig stellen wollte, kümmerte sie sich „liebevoll“ (ich setze es ohne abwertende Meinung in Klammern) um den Kleinen, las mit ihm bis zur Wirkung des Dormicums im Bilderbuch und versuchte ihn abzulenken. So weit kein Problem.

Als es dann aber losgehen sollte, war der Junge (natürlich) nicht entspannt, sondern ängstlich. Mit den vielen Erklärungen und Schilderungen der Ärztin hatte ich beinahe das Gefühl, als ob er sich immer weiter herein steigere und panischer werde; manchmal ist Unwissenheit ein Segen. Eventuell auch hier?

Nach den ersten beiden Stichen war er nicht mehr richtig abzulenken und wollte sich unbedingt aufsetzen und „mal schauen“. Mit halb genähter Wunde? Die Assistenzärztin ließ ihn gewähren. Was man später daran sah, dass die Wunde ein schönes Einhorn bildete, weil sich durch die nicht komplett durch Nahtkompression gestillte Blutung jetzt ein schöner Bluterguss bilden konnte…. und bring ein Kind mal dazu sich danach wieder hinzulegen und noch zwei Stiche zu „ertragen“!

So endete der kleine Eingriff mit Stillung der Blutung beim KInd, blutenden Ohren vom Geschrei bei uns und allgemeiner Unzufriedenheit beim Personal, weil die beiden Behandlungsansätze aufeinander prallten und man diese nicht vor Patient und Mutter ausfechten kann und will.

Was sollte man eurer Meinung nach in einem solchen Fall tun? Lieber schnell die vier Stiche durchziehen oder lieber mit dem Patienten sprechen, ihm seinen „Willen lassen“, zwischendurch unterbrechen, erklären etc…. weil es dann eventuell beruhigender wirken könnte (oder eben Einhörnchen-Blutergüsse produziert und die Sache semisteril macht)?

Eine Gratwanderung in der Pädiatrie-Traumatologie.

Orthopaedix

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Autor: Orthopaedix

bones and pain

22 Kommentare zu “Gratwanderung

  1. Schööön, dass es wieder einen Eintrag gibt. 🙂
    Normalerweise lese ich bei euch nur still mit, aber jetzt melde ich mich mal zu Wort: Ich hätte mich in diesem Fall zum Weiternähen entschieden. Zum einen muss man dann das Kind nicht nochmal dazu bekommen, sich hinzulegen und zum anderen kann man vernünftig nähen. Auch wenn der Kleine das in dem Moment bestimmt nicht verstanden hätte, wäre es wohl für alle anderen Beteiligten das einfachste gewesen. Außerdem wäre die Naht wohl schöner geworden. Und er wird sich ja dank der Dormicums eh an nichts erinnern.

    • danke für deinen Kommentar und willkommen 🙂
      Ja bei uns geht es jetzt wieder (zwar nicht so regelmäßig wie im PJ, weil wir jetzt doch deutlich längere Arbeitszeiten haben) weiter; wir haben Patientenkontakt, lernen neue Dinge kennen und haben damit Storys zu erzählen. Nach der relativ langen Durchstrecke seit dem Examen sind wir euch ja auch einiges schuldig geblieben.

      Ich denke ich hätte wie du entschieden, im Sinne von „da muss das Kind jetzt halt durch, lieber schnell und zackig; es wird sich eh nicht erinnern.“ Besser als eine für alle „angenehme“ Komfort-Atomsphäre mit den genannten Problemen der Naht und des Blutergusses….

  2. Oh ach so, ok.
    Das kann ich mir vorstellen. Musste ich im Praktikum auch mal machen.^^

  3. Ich wäre wohl eher für die erklärende Variante. Ich bin zwar nicht mehr im Kindergartenalter, aber ich habe das bei Arztkontakt auch gerne. z.B. beim Zahnarzt (für mich eine vergleichbare Situation, weil ebenfalls „sehr schlimm“, weil Angst) mag ich immer wissen, was passiert. Zuvor und auch während der Prozedur bzw. will ich wissen „ob alles ok ist“. Natürlich weiß ich nicht, wie sehr das ein Kindergartenkind verstehen kann. Also prinzipiell bin ich dafür, dass alles erklärt wird. Aufstehen lassen würde ich aber nicht, sondern sagen, dass es nur mehr 2 Stiche seien und er die Naht danach bewundern darf.

  4. durchziehen…die angst wird nicht kleiner, die probleme, wenn man pausen macht aber größer….ist zumindest meine erfahrung.
    und ich sag kindern auch immer, wenn ihnen was weh tut, belügen will man ja niemanden….aber es braucht halt manchmal bisschen zwang zum glück (oder zum venösen zugang oder zur naht, etc…)

  5. Ich würde mal sagen, dass es da keinen Königsweg gibt. Es kommt immer auf den kleinen Patienten an (und dessen Vorbereitung und Vorgeschichte). Bei dem von dir beschriebenen Patienten hätte ich mich auch für „durchziehen“ entschieden. Erklären ja, aber nicht ohne Ende und ab einem gewissen Punkt hilft nur durchziehen.
    Ich sag das jetzt übrigens als Laie. Mein Kind ist schwer chronisch krank und musste schon viele Krankenhausaufenthalte erdulden, weiß aber immer, was auf es zukommt. Trotzdem brüllt es, je nach Verfassung, wenn es nur einen Arzt sieht. Da hilft dann auch kein weiteres Erklären mehr, dann muss man dann einfach das machen, was man vorher erklärt hat und gut ist.
    Andererseits weiß das Kind genau, dass es weinen darf, aber nicht zappeln, weil sonst wieder gestochen werden muss und hält sich daran. Auch zu Hause, wo wir alle 10 Tage selbst Infusionen legen müssen, klappt es mit der Regel: Weinen, aber nicht zappeln! Und im Vorfeld viel reden, aber wenn ich die Nadeln auspacke, ist das Ende des Redens erreicht. Man kommt dann nicht mehr durch.

  6. durchziehen. Und der Operateur entscheidet. Da gibts auch keine Diskussion, der die Nadel hat, hat recht. Wem das nicht passt, der kann ja gehen.
    Es wird ja mit der Zeit nicht besser, ungeachtet der Frage wie schön und steril die Naht wird.
    Aber natürlich ist jedes Kind anders, das gilt halt nur für diesen Fall.

  7. In dem geschilderten Fall hätte ich das Nähen wahrscheinlich so schnell wie möglich durchgezogen. Ein Aufsetzen und Sich-im- Spiegel-bewundern hätte ich wohl nicht zugelassen, wohl aber ein Pausieren und Tief-Durchatmen. Dies aber auch nur, wenn das Gezappel und Geschrei zu groß geworden und ein Weiterarbeiten nicht mehr möglich gewesen wäre.
    Das soll aber nicht heißen, dass ich im Allgemeinen gegen Erklärungen und Erläuterungen bin. Man muss nur für sich entscheiden, wann und für wen diese sinnvoll sind, denn im schlimmsten Fall können zu viele Worte mehr Angst machen als helfen.

    • super blog und toll dass ihr wieder da seid!
      meine meinung zum thema: es geht auch auf die sanfte tour. wenn mans kann. kind ablenken hilft immer am besten. kinder leben in einer magischen welt (bis zu einem gewissen alter) damit kann man viel erreichen. zaubernadeln, die die wunde zuzaubern, etc. bewegen lassen würde ich ihn nicht, aber eben mit viel hokuspokus. geschichten erzählen. witze machen. süssigkeiten hinterm ohr vorzaubern. was auch immer. in deutschland gilt die holzhammermethode oft noch als tugend. aber kindgerecht ist was anderes. wenn das kind dann bereit ist – die vier stiche setzen und gut.

      • nachtrag: evtl kann man sich für solche fälle ein plüschtier zulegen das mit dem kind „spricht“. ich glaube dass man so eine leidvolle erfahrung (festgehalten werden, vor angst oder schmerz schreien, mit „gewalt“ genäht werden) allen beteiligten ersparen sollte. das fühlt man ja selbst, dass das nicht richtig ist.

        • ein Kuscheltier hat unser Patient von der Pflege geschenkt bekommen – aber das hat die Situation nicht weiter entschärfen können, denn das lag im Endeffekt dann sonstwo unbeachtet.
          Ich glaube mit reiner Zuwendung, Süssigkeiten etc kann man das Kind nicht für die vier Stiche beruhigt bekommen, sondern nur für alles davor und danach. Oder dazwischen. Aber sobald es sich dann wieder hinlegen soll und man weitermachen will, ist ihm egal, ob man ein Kuscheltier hat oder was sonst so alles vorher besprochen/abgelenkt etc wurde… zumindest war das die Erfahrung, die wir mit diesem kleinen Patienten machen mussten.

          • ich kann das leider auf dem schriftlichen weg nicht so gut erklären, und ich weiss ja auch nicht wie lange diese ganze näherei dauert und ob das sehr weh tut. (in dem fall hat man natürlich schlechte karten ^^) ich wollte nur euch als ärzte die mit kindern zu tun haben ermutigen, einfach alles mögliche zu unternehmen, um dem kind schmerz und angst zu ersparen. nicht so sehr mit geschenken, eher mit clownerie. es gibt sogar krankenhäuser die beschäftigen extra clowns ^^ notfalls muss da das medizinische personal selber übernehmen :p

      • Ist das eine Theorie oder eine praktische Erfahrung, dass man damit immer zum Ziel kommt?
        Meine praktische Erfahung ist nämlich die, dass angesichts der Nadel ALLES Ablenken nicht mehr hilft (sofern das Kind weiß, was auf es zukommt). Und ablenken und dann reinstechen, sozusagen als Überraschungseffekt halte ich für „Betrug“, danach traut das Kind nämlich keinem mehr.
        Sprechen und erklären immer und ja, auch ablenken und trösten, aber irgendwann muss die Nadel ins Kind. Der Herr, der mich für die Infusionen geschult hat, diem ein Kind benötigt, meinte, dass sie bei anderen Schulungen auch schon über eine Stunde gewartet haben, ob das Kind denn irgendwann bereit ist, sich stechen zu lassen. War es aber, oh Wunder, nicht. Und trotzdem muss man es irgendwann tun.
        Mal abgesehen davon, dass es nicht praktikabel ist, stundenlang zu warten (sei es im Krankenhaus oder auch zu Hause, da zwar schon eher, aber auch nicht endlos), halte ich ein jüngeres Kind auch für überfordert mit dieser „Entscheidung“, wann es denn nun sein soll mit dem Stechen. Es gibt Situationen, die werden durch Warten auch nicht schöner und ich als Erwachsener muss irgendwann die Verantwortung übernehmen und es durchziehen. Meine Meinung.
        Zum Kuscheltier: Mein Kind hat IMMER sein Lieblingskuscheltier dabei, hilft in dem Moment gar nichts. Nachher bekommt das Kuscheltier auch seine Infusion und es hilft beim Verarbeiten, ganz klar, aber in dem Moment selbst hilft es hier gar nichts.

  8. Hallo,
    ich mache selbst gerade eine Ausbildung in der Kinderkrankenpflege, wir arbeiten viel mit der Theorie der kognitiven Entwicklung nach Piaget. Bis zu einem bestimmten Alter bzw. zu einer bestimmten Entwicklungsstufe (bei Piaget der konkreten Operationen) bringen Erklärungen dem Kind einfach nicht viel, es ist kognitiv nicht in der Lage die Tragweite von Eingriffen wie z.B. dem Nähen zu begreifen.
    Bei Kindern, die diese Stufe noch nicht erreicht haben, sollte man strukturiert und schnell notwendige, fürs Kind unangenehme Tätigkeiten durchführen (mit entsprechender Analgetikagabe im Voraus). Kurze ehrliche Ansagen ab einem bestimmten Alter, ja ( dabei z.B. keinen Schmerz beschönigen oder verneinen). Das Kind soll nicht das Vertrauen in Aussagen verlieren.
    Also ruhige Atmosphäre schaffen – super! Wirkung des Angalgetikums abwarten auch. Aber dann muss es einfach bei kleinen Kindern schnell gehen, um die unangenehme Situation so kurz wie möglich zu halten. Die Eltern sollten sich aus solchen Situationen auch raushalten (also nicht mit festhalten z.B.), damit die Kinder sie danach auch noch als „sicheren Hafen“ sehen.
    Liebe Grüße!

    • danke dir für diese wissenschaftlichen Fakten! Das klingt sehr interessant, auch und gerade der Punkt mit den Eltern! Denn diese Frage habe ich mir danach auch gestellt, als die Mutter zunächst völlig passiv blieb, dann aber doch beim Festhalten Hände übernahm und das Kind dies wohl bemerkte. Ob da Vertrauen erschüttert wird?

      • Und wieder ich, aber zum letzten Mal, ich verspreche es ;-), ist aber ein Thema, das gerade sehr präsent ist bei uns.
        Wie nimmt ein kleines Kind es denn wahr, wenn ihm Leid zugefügt wird (und um nichts anderes handelt es sich ja aus Sicht des Kindes, selbst wenn eine ganz andere Absicht dahinter steckt) und das Elternteil ist passiv? „Fremde Leute halten mich fest, tun mir weh usw. und Mama /Papa stehen dabei und helfen mir nicht, lassen dies zu.“ Wird da kein Vertrauen erschüttert?
        Sicher kommt es auch hier wieder auf das Alter des Kindes und das Kind selbst an, aber ich finde, das Elternteil muss dran sein am Kind: Streicheln, Händchen halten, beruhigend auf das Kind einsprechen, ganz klar signalsieren, dass das Kind nicht „alleine“ ist in der Situation. Und daraus ergibt sich dann, meiner Ansicht nach, wenn das Kind beginnt sich zu wehren, dass das ELternteil in dem Moment eben doch die Hand, den Fuß usw. hält, ohne die Zuwendung dabei zu unterbrechen und automatisch auch sofort wieder da ist, wenn die Situation vorbei ist. Wehrt sich das Kind nicht, umso besser, aber eher unwahrscheinlich.
        Ich glaube sehr sicher behaupten zu können, dass mein Kind auf diese Weise das Vertrauen in mich nicht verloren hat und wir haben wochenlange Krankenhausaufenthalte hinter uns mit gefühlten tausend verstopften Zugängen, die aber täglich mindestens dreimal gebraucht wurden, d.h. dreimal am Tag stechen war leider keine Seltenheit.
        Und selbst der Rollenwechsel, den ich nun mit den Heiminfusionen vollziehen musste, nämlich vom „reinen Tröster“ zum „tröstenden Stecher“ und vor dem ICH große Angst hatte, eben weil ich fürchtete, dass das Kind das Vertrauen in mich verliert, hat geklappt. Gut, das Kind ist inzwischen ein Schulkind und kognitiv auch weiter als ein Kleinkind, aber viele Gespräche helfen dann auch. „Mama, ich mag nicht in den Bauch gepiekst werden.“ „Kind, das kann ich gut verstehen, es ist ja auch nicht angenehm und ich verrate dir was: Ich mag es auch nicht dich in den Bauch zu pieksen, weil dir das weh tut, aber nur so kannst du deine Medizin bekommen, die…….“
        Lange Rede, kurzer Sinn: Ich persönlich halte nichts davon, wenn Eltern sich „raushalten“ und somit das Kind „alleine lassen“.

  9. Als Mutter und früher mal selbst Betroffene gehöre ich der kommt-aufs-Kind-an-Fraktion an. Bei mir war es damals die ideale Strategie, mir nur kurz zu sagen, dass genäht wird, und mich währenddessen und danach über den grünen Klee zu loben, wie tapfer ich bin (es gab nur Eisspray). Bei meinem vierjährigen Sohn geht nichts ohne – meist sehr ausführliche – Erklärungen. Den würde ich also entsprechend (kindgerecht, klar) vorbereiten müssen. Sollte er jemals eine Platzwunde haben, würde ich das möglichst vorab schon erledigen. Ansonsten würde ich mich am meisten freuen, wenn mich ein Arzt vorher fragen würde, wie es für ihn am besten ist. Im geschilderten Fall würde ich sagen: Kurze, sachliche, ehrliche, aber dabei freundliche und zugewandte Ansage (unbedingt mit dem Kind selbst sprechen!), dann gerne ein Strohhalm aus der Zauberwelt, dann zügig fertigmachen und dann ausgiebig Naht bewundern lassen. Und Kinder vertragen auch mal ein „muss sein“ – Pausen zwischendrin sind gut gemeint, aber auch einem Kindergartenkind ist vermittelbar, dass manches nicht geht. An dieser Stelle würde ich dann das langgewünschte Dinosaurier-Schlüpf-Ei ins Spiel bringen, wenn nötig 😉

  10. Ich mach auch noch mal mit ;-).
    Bluete – mein „Raushalten“ der Eltern war blöd formuliert. Ich meinte nicht, dass die Eltern ganz weg vom (Klein)Kind sollen, streicheln, beruhigen & ablenken dürfen auch die Eltern bei uns natürlich – sofern sie überhaupt selbst Blut sehen können ;). Das aktive Festhalten, wenn nötig, übernehmen bei uns im Haus (ob’s die beste Lösung ist kann ich aufgrund mangelnder anderer Erfahrungen nicht beurteilen) aber dennoch die Pflegekräfte. Die Mütter/Väter bekommen meistens einen Stuhl an den Kopf ihres Kindes gestellt. Bei Früh- und Neugeborenen sind die Eltern tatsächlich bei uns bei sowas (in der Regel) gar nicht an ihrem Kind – dauert bei gut eingespieltem Team aber auch keine 3 Minuten und ist von der Gesamtsituation schon ein klein wenig was anderes.

    Und das Kommt-aufs-Kind-an möchte ich auch auf gar keinen Fall abstreiten, Eltern kennen ihre Kinder in der Regel besser (es gibt aber auch „leider“ Eltern, die durch ihre eigene Aufregung alles noch schlimmer machen und den Kindern zu viel erklären/Zeit geben, sodass die Kinder kaum noch zu beruhigen sind ..).
    Schwieriges Thema, das viel Feingefühl und Teamarbeit von allen Seiten fordert ;).

  11. Mein Patentrezept bei Kindern (zumindest bei den meisten): Immer immer immer freundlich sein, lächeln. Kurz erklären was gemacht wird, nichts beschönigen oder verneinen, aber auch nicht dramatisieren. Am besten immer im gleichen, ruhigen Tonfall bleiben. Das suggeriert, das man selbstsicher ist – für die Eltern meist wichtiger als für die Kurzen. Die Erklärung sollte direkt an das Kind gerichtet sein, sofern es bereits in der Lage ist, das gehörte zu verstehen. Ich halte die Erklärung möglichst kurz, denn je mehr Zeit und Worte, desto mehr Panik – so meine Erfahrung. Danach ohne langes aufschieben oder unnötige weitere Erklärungen an die Arbeit machen. Ich versuche immer zu vermitteln, dass ich eigentlich „lieb“ bin, dass Tränen und Geschrei überhaupt nicht schlimm sind und das Kind sich nicht schämen muss – gerade bei älteren Kindern. Ganz wichtig ist aber, von vornerein keinen Diskussionsraum zu lassen. Der/die Behandelnde hat Verständnis und kann auch selbst trösten, aber was gemacht werden muss wird gemacht. Also nochmal kurz: Immer freundlich, verständnisvoll und einfühlsam, aber auch zügig und bestimmt arbeiten. Meistens gibt es natürlich trotzdem Geschrei, aber doch weniger als wenn das Kind gar nicht vorbereitet wird.
    Dem Kind nachgeben und es die halbfertige Naht ansehen lassen finde ich übrigens absolut verkehrt. Der Behandelnde hat die Kontrolle und muss – meiner Meinung nach – in so einer Situation sich immer durchsetzen. Wie du erkannt und beschrieben hast, haben die vielen Erklärungen (und Zeitaufschübe dadurch?) das Kind noch nervöser und ängstlicher gemacht. Habt ihr denn danach den Ansatz der anderen Assi noch diskutiert?

    Und euer Blog gefällt mir sehr gut, ganz nebenbei. 🙂

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