Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..

PET-CT

4 Kommentare

Die Positronen-Emissions-Tomographie, Abkürzung PET, ist als Variante der Emissionscomputertomographie ein bildgebendes Verfahren der Nuklearmedizin, das Schnittbilder von lebenden Organismen erzeugt, indem es die Verteilung einer schwach radioaktiv markierten Substanz (Radiopharmakon) im Organismus sichtbar macht und damit biochemische und physiologische Funktionen abbildet (funktionelle Bildgebung). Sie beruht auf der gleichzeitigen Detektion zweier Gammastrahlungs-Photonen, die nach dem Zerfall eines Positronen emittierenden Radionuklids (β+-Zerfall) entstehen.

(Quelle wikipedia)

Die PET-CT wird bei der Diagnostik von einigen Tumoren zur genauen Tumorlokalisation, Metastasierungsstand und Therapieverlaufsüberwachung angewandt. Bei uns schlug vor einiger Zeit eine Patientin auf, die eigentlich von den Dermatologen betreut, schließlich von den Plastischen Chirurgen operiert wurde und nun in der Orthopädie landete. Weil der Fall so eindrücklich war und das Schicksal der Patienten bewegend, möchte ich ihn hier schildern und euch gleichzeitig anhand von einigen ausgewählten Bildern zeigen, was man mit der PET-CT-Aufnahmeart alles erreichen kann.

Die Patientin, nennen wir sie Frau Bela, hatte, bevor sie zu uns in die Orthopädie kam, bereits mehrere Operationen und Therapien über sich ergehen lassen müssen. Ausgangspunkt war ein sog. malignes Melanom – zu deutsch: Hautkrebs. Diesen hatte man ihr in der Dermatologie diagnostiziert und dann zusammen mit den Plastischen Chirurgen vom Oberschenkel entfernt und ein recht großes Stück vom Muskel entfernen müssen. Um den Defekt zu „decken“ hatte man Haut transplantiert und damit den Oberschenkel wieder einigermaßen ansehnlich gestaltet.

Einige Zeit später kommt die Patientin zur regulären Verlaufskontrolle und im Kontroll-CT, das man von der Lunge angefertigt hat, um Metastasen auszuschließen, fallen plötzlich beidseitige unklare Raumforderungen auf, die auch in der Wirbelsäule zu sehen sind. Weil bei der zugrunde liegenden Diagnose eines malignen Melanoms die Prognose bei Metastasen deutlich reduziert ist und man schnell mit einer möglichen Therapie beginnen muss, wird ein PET-CT angefertigt. Die Frage, die den Radiologen zur Befundung gestellt wird ist: wie groß ist die Tumorausdehnung  und -ausbreitung im Körper der Patientin?

Nun fertigten die Radiologen das PET-CT an, d.h. sie fertigten eine CT-Aufnahme des Körpers der Patientin an und im gleichen Schritt eine Röhre weiter wurde nach Applikation eines radioaktiven Markers die Konzentration des Markers im Körper gemessen. Wenn man nun beide Bilder übereinander legt, kann man mit den CT-Aufnahmen farblich diejenigen Regionen markieren, in denen sich der Marker besonders angesammelt hat. Dies ist Zeichen für besonders hohen Stoffwechsel, wie er gewöhnlich in Tumoren vorkommt.

Ich habe euch nun einige Aufnahmen herausgesucht, die ich im folgenden dann gemeinsam mit dem Befund des Radiologens erklären werde. 

Bild 1 Bild 2
Bild 3 Bild 4
Bild 5
Bild 6 Bild 7

Bild 1 – 5 sind Aufnahmen, die wie Brotscheiben Schicht für Schicht vom Körper zeigen. Ihr blickt nach Konvention immer von unten auf den Patienten, schaut also von den Füßen rauf zum Kopf und deswegen liegt, was auf den Bildern links ist, im Körper rechts und andersrum. Also einmal über Kreuz denken. Die in Grautönen gehaltenen Bilder sind die Aufnahmen des CT mittels Röntgenstrahlen, das hat wohl jeder schon in etwa mal gesehen. Die farbigen Stellen darauf sind die Überlagerung mit dem radioaktiv strahlenden Marker, der im PET aufgenommen wurde. Übereinandergelegt sieht man nun, an welchen Stellen des Körpers sich der Marker angereicht hat.

Auf Bild 1 seht ihr….. nichts Auffälliges. Wir befinden uns in Höhe des Beckens, links und rechts erkennt man den Kopf des Oberschenkelknochens im Hüftgelenk liegen. Die hellen „Kugeln“ darum sind Muskeln des Oberschenkels vorne und hinten. In der Mitte liegt eine sehr hell leuchtende Rundung, die viel Markerstrahlung  anzeigt. Zum Mitdenken für euch: was liegt in Höhe des Beckenrings ziemlich zentral knapp oberhalb und hinter dem Schambein und kann viel Flüssigkeit aufnehmen?
Richtig, hier sehen wir die mit Flüssigkeit gefüllte Blase, über die der applizierter Marker wieder ausgeschieden wird. Kein Grund zur Sorge.

Auf Bild 2 befinden wir uns in Höhe der Leber, die wir auf dem Bild links (im Körper damit rechts) und mit einigen roten Punkten sehen können. Die weißen Punkte, die einen Ring bilden, sind angeschnittene Rippenteile, die aufgrund ihrer nach unten und vorne laufenden Richtung nie gesamt auf einmal angeschnitten werden, sondern in solchen Portionen erscheinen. Unten (und damit am Rücken der Patientin, die ja bei der Untersuchung liegt) sieht man in der Mitte ein Wirbelkörper. Auf der rechten Bildseite (und damit links im Körper) knapp unter der Haut leuchtet ein heller Punkt auf – Zeichen für Anreicherung der Markersubstanz. Dies ist eine auf eine Metastase verdächtige Struktur und wird vom Radiologen als solche im Befund erwähnt („Subkutane Weichteilmetastase der Thoraxwand li. und anterior in der Bauchwand.„)

Auf Bild 3 sind wir ein wenig in Richtung Füße, aber immer noch in Höhe der Leber, die ihr  nun als Profis im Bild erkennt, oder? Hier leichten zwei Punkte besonders hell, einer zentral im Bereich der Bauchspeicheldrüse, die wir dort als gräuliche Struktur ausmachen und eine auf der rechten Bildseite in der Nähe zur Niere, die knapp darüber als dreieckige Struktur zu erkennen ist. Auch das sind Metastasen, die sichtbar geworden sind, der Radiologe betitelt die Metastase in der Bauchspeicheldrüse so: Pancreascorpus-Metastase.

Auf Bild 4 scrollen wir die Aufnahmen ein wenig in Richtung Kopf und befinden uns nun am unteren Rand der Lunge. Wir erkennen oben liegend beidseits die Brüste der Patientin mit dem Brustgewebe (ein wenig weißlicher sichtbar), in der Mitte der Aufnahme das Herz, davor als viereckiger Körper das Brustbein (Sternum) sowie wieder seitlich auf beiden Seiten angeschnittene Rippen und hinten der Wirbelkörper samt Wirbelkanal, der das Rückenmark enthält. Auf der linken Bildseite (und damit auf welcher Seite der Patientin?) sammelt sich auf der Unterseite eine sichelförmige Verschattung, die wie ein Band halbrund an der hinteren Wand anliegt. Das ist ein Erguss, der sich zwischen den Rippenfellblättern angesammelt hat – unter ihm leidet die Patientin mit Kurzatmigkeit und Atemnot. Er muss alle 3 Tage abpunktiert werden, da er sonst so viel Volumen erhielte, dass die Patientin nur noch mit einer Seite der Lunge atmen könnte, weil die andere Seite komplett mit Flüssigkeit zugelaufen wäre. Der Erguss ist Zeichen und Hinweis für Metastasen, die diese Flüssigkeit bewirken.
Gleichzeitig sehen wir auf beiden Seiten in mitten der sonst schwarzen Lunge (keine Absorption der Röntgenstrahlen, deswegen schwarz) hell leuchtende Flecken – inzwischen wisst ihr, dass das kein gutes Zeichen ist. Auch hierbei handelt es sich um Metastasen. Ich habe euch nur eine Aufnahme herausgesucht, wenn man die gesamte CT-Serie durchscrollt, findet man unzählige weitere helle Punkte in der Lunge und deren Nähe. Der Radiologe sagt dazu: „Fokale Mehranreicherung in einem pulmonalen Rundherd im superioren Unterlappen re., in weiteren fokalen Herden eingebetteten in einem Pleuraerguss im Unterlappen re., in einer grossen weichteildichten Formation in anterioren Anteilen des Unterlappens basal re., in einer grossen polylobulierten Raumforderung im Unterlappen li. mit Ausläufern nach medial, in einem weiteren Herd im Unterlappen im Lungenrezessus li., in einem Herd im Oberlappen apikal li., in einem grossen Lymphknoten infrakarinär“

Schließlich Bild 5 – das ist der Grund, warum die Patientin bei uns in der Orthopädie aufgeschlagen ist. Wir befinden uns immer noch in Höhe der Brusthöhle und sehen links und rechts die dunkel erscheinende Lunge, zentral das Herz, vorne Brustbein, hinten mittig in weiß den Wirbelkörper, daneben nach außen und hinten eine dünne weiße Linie auf beiden Seiten, die das Schulterblatt ist (in grau außenrum wieder Muskulatur). Doch jetzt fällt eine hell leuchtende Struktur auf der rechten Bildseite unten (und damit im Körper links hinten) auf, die den Wirbelkörper, den Wirbelkanal und angrenzende Strukturen erfasst hat. Zur besseren Übersicht können wir auch auf Bild 7 schauen, eine Aufnahme, die den Körper  von Kopf bis Fuß in horizontale Schichten abbildet. Auch hier erkennen wir oben zwischen den beiden dunkel erscheinenden Lungen den hellen Punkt. Es handelt sich hier um einen Tumor von 8 x 8cm Ausdehnung, der den 4. Brustwirbelkörper durch sein invasives Wachstum zerstört und auch Rippe 4 und 5 links angefressen hat. Dieser Wirbelkörper ist nun zusammengesunken (das sieht man auf diesen Aufnahmen hier nicht, aber in anderen Aufnahmen, die zur Verfügung standen) und droht komplett zu zerbrechen und das Rückenmark zu quetschen – Folge hiervon wäre ein Querschnittssyndrom. Die gesamte Statik der Wirbelsäule gerät außer Kontrolle und aus dem Lot und wird instabil.

(Bild 6 lasse ich euch selbst befunden 😉 Ihr seid ja jetzt schon große Radiologen)

Die Patientin wird uns also vorgestellt, um die Wirbelsäule zu stabilisieren. Geplant ist den zerstörten Wirbelkörper zu entfernen, die Tumorabsiedelung bestmöglichst herauszukratzen und auszuschneiden und den Wirbelkörper durch ein künstliches Metallgestell zu ersetzen. Um die Stabilität der Wirbelsäule danach zu bewahren, würde zusätzlich von hinten eine Versteifung in diesen Wirbelabschnitten durchgeführt. Im gleichen Eingriff möchten die Chirurgen die beiden Rippfellblätter, zwischen denen sich der Erguss ansammelt, verkleben, damit die Flüssigkeit nicht immer nachlaufen kann.

Ich nehme die Patientin am Vortag der Operation auf Station bei uns auf, ahne noch nichts von ihren Aufnahmen und ihrer Diagnose und habe nur minimale Informationen. Vom Aspekt her scheint es ihr bis auf die Kurzatmigkeit nicht so schlecht zu gehen, sodass ich sehr erschrocken bin, als ich danach die Befunde sehe.

Am kommenden Tag werde ich in den OP gerufen, es würde eine Assistenz beim Wirbelsäulenteam benötigt. Als ich im OP ankomme, wird der Leitstelle ihr Irrtum  bewusst – nicht ich als orthopädischer Unterassistent wurde benötigt, sondern der Kollege aus der Chirurgie, denn nur die Chirurgen operieren die Patientin. Die Orthopäden haben in Rücksprache mit den Onkologen, die die aktuelle Therapie federführend betreuen, die derzeitige Prognose der Patientin erfragt und in Hinblick auf OP-Risiko und -Möglichkeiten abgewogen. Die Onkologen gaben der Patientin mit diesem ausgedehnten Befund eine maximale Lebenszeit von noch 3 Monaten. Daraufhin entschied man sich gemeinsam nur die chirurgische Verklebung durchzuführen, die weniger belastend ist als eine große Wirbelsäulen-OP mit Intensivstationaufenthalt etc….

Es macht traurig solch einen Verlauf mit einer so schlechten Prognose für die Zukunft mitzuerleben, gerade, wenn man die Patientin eigentlich als recht „gesund“ aufgenommen hatte. Das ist wie ein Schlag in den Magen, wenn man danach die Bilder sieht und nach dem Studium im Hinterkopf hat, dass eine solche Situation keine gute Prognose hat – und dies dann von den Fachleuten bestätigt und sogar eine OP gestrichen wird, um wenigstens die letzten Wochen nicht durch unnötige OP-Folgen zu verschlechtern und verschlimmern.

Orthopaedix

 

Autor: Orthopaedix

bones and pain

4 Kommentare zu “PET-CT

  1. dazu faellt mir nur ein.. „what kind of sorcery is this?“
    grade vorhin haben mein freund und ich geraetselt, warum in dem anatomie fallbuch die eine seite als rechts bezeichnet wurde, obwohl sie ja ganz klar links ist. jetzt haben wir die erklaerung. ihr habt echt immer ein super timing mit euren beitraegen 😀

  2. Hallo, und danke für den mal wieder interessanten Artikel.
    Eine Sache sollte man aber noch erwähnen: Das ist ein tolles Beispiel für eine vollkommen überflüssige Untersuchung! Die Patientin hatte ein malignes Melanom in der Vorgeschichte, und jetzt im normalen CT sichtbare multiple Lungenmetastasen, die Wirbelkörpermetastase, und einen malignen Pleuraerguß. Damit ist die Sache absolut klar, das PET kostet nur schweinisch viel Geld, bringt aber keinerlei relevante Mehrinformation. Auch für die OP-Planung an der Wirbelsäule nützt das PET nix, im Gegenteil da ist das CT besser. Aber offenbar müssen auch anderswo vorhandene Geräte halt ausgelastet sein…

    Die Entscheidung zur Absage der OP kann ich nicht so ganz nachvollziehen, aber vielleicht fehlen da ein paar Infos. Mir scheint eine (drohende) Wirbelkörperfraktur, die neben der Querschnittslähmung auch noch sehr schmerzhaft ist, für die Lebensqualität echt schlecht zu sein. Soll die Patientin, der es ja wohl ansonsten derzeit nicht sooo schlecht geht, jetzt ihre letzten Wochen vorsichtshalber im Bett verbringen, oder reicht eine Korsettversorgung ggf. in Kombination mit Bestrahlung nach Meinung der Orthopäden zur Stabilisierung aus?

    • ich kann dir leider nicht viel mehr sagen zu dem Fall, als ich hier geschrieben habe – einerseits, weil ich nicht arg viel mehr mitbekommen habe, andererseits, weil ein wenig Datenschutz gelten soll 😉
      So fehlen mir leider auch die Informationen, weswegen genau ein PET durchgeführt wurde – generell kann ich aber festhalten, dass es hier leichter von der Hand geht teure Untersuchungen anzuordnen als in vielen deutschen Kliniken. Da bekommt man euch leichte rein MRT oder CT 😉

      Wie es mit der Patientin dann weiterging und was die Wirbelsäulen-Menschen nachher als Prozedere geraten haben (ich stimme dir nämlich voll und ganz zu, dass 3 Monate im Bet liegen auch keine Option sein kann), entzieht sich leider meiner Kenntnis, wäre aber interessant gewesen!

Kommentar verfassen

Trage deine Daten unten ein oder klicke ein Icon um dich einzuloggen:

WordPress.com-Logo

Du kommentierst mit Deinem WordPress.com-Konto. Abmelden / Ändern )

Twitter-Bild

Du kommentierst mit Deinem Twitter-Konto. Abmelden / Ändern )

Facebook-Foto

Du kommentierst mit Deinem Facebook-Konto. Abmelden / Ändern )

Google+ Foto

Du kommentierst mit Deinem Google+-Konto. Abmelden / Ändern )

Verbinde mit %s