Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..

was ewig dauert…

9 Kommentare

… wird nicht immer mit Erfolg gekrönt. Aber der Reihe nach.

(c) lifeline.de

Eigentlich ist Feiertag. Wochenendbesetzung, nur ein Dienstarzt für alle chirurgischen Stationen, ein Oberarzt und gut ist. Die andern Ärzte haben frei, der Chef operiert mit einem dazu verdonnerten Oberarzt und einem externen Professor eine große Bauch-OP in einem der beiden Notfall-OPs. Die anderen sind wegen Feiertag nicht für Operationen freigegeben. Am Vorabend beim Abschlussrapport des Tages meldet der leitende Oberarzt und Gefäßchirurg plötzlich einen Bypass für den Feiertag an. Erstaunen allerseits, kritische Einwürfe, Nachfrage ob er denn wisse, dass Feiertag sei? Ja klar, er habe aber Hintergrunddienst und dann könne er in der Zeit ja in aller Ruhe operieren…. und dafür den zweiten Notfall-Saal benutzen, weil er bis zum geplanten Schnitt um 11 Uhr im Saal des Chefs nicht fertig werden könnte. Für die OP beim Chef wird eine Assistenz gesucht, der Blockstudent meldet sich freiwillig, er will diesen Eingriff gerne mal sehen. Und wenn er erst um 11 Uhr im OP sein soll, kann er morgens ja trotzdem noch ausschlafen.

Für den Bypass braucht es aber auch eine zweite Assistenz – und das Los fällt auf mich. Natürlich kann ich den Einsatz auch an die Kollegin abgeben, die sich sichtlich darum reißt, aber mit dem geplanten Team weiß ich, dass Spaß vorprogrammiert sein wird und wenn der Bypass wie die bisherigen verlaufen, die ich gesehen habe, dann wird die OP ca 2,5 – maximal 3 Stunden dauern und ich kann trotzdem noch am Mittag/Nachmittag den geplanten Ausflug nach Bern unternehmen. Was solls also, zeige ich mal Einsatz und sage zu.

Um 7.45Uhr stehe ich im OP, um kurz vor 8 Uhr darf ich den Blasenkatheter legen. Dann geht’s ans sterile Einwaschen und um kurz nach 8 Uhr ist Schnitt. Im Spital ist wenig los, der Feiertag gilt wohl für fast alle Abteilungen – Feiertagsatmosphäre hat was.

Beim Beginn der OP erfahren der 1. Assistent (der nette Oberarzt) und ich, dass der Patient mehrfach voroperiert wurde, bereits einen Bypass im Bein hat und wohl eine Herausforderung darstellen wird. Der Zeh ist bereits schwarz und stinkt faulig, die Ferse hat eine offene Stelle – die Situation sieht nicht gut aus, zeigt aber umso mehr die dringende Indikation für diesen Bypass. Wir machen uns ans Werk.

In der Leiste, bei der Anstatzstelle des alten und inzwischen zuthrombosierten Bypasses findet sich ein großes Aneurysma (eine Gefäßaussackung). am Oberschenkel schneiden wir innen auf ca 10cm Länge auf, dann auf Höhe des Knies innenseitig, schließlich noch am Unterschenkel ca 10cm oberhalb des Innenknöchels. Das soll der Verlauf des neuen Bypasses werden. Nach der Vorbereitung gilt es nun eine Vene zu entnehmen, die wir als natürlichen Bypass nutzen wollen – Venen haben bessere Ergebnisse auf Dauer als künstliche Rohrprothesen, wenn der Bypass bis unterhalb des Knies reicht. Wir müssen, aufgrund der Voroperation auf eine relativ kleine Vene am gleichen Bein zurückgreifen und präparieren diese von der Oberschenkelhinterseite über das Knie bis nach unten an den Außenknöchel frei – es sieht aus wie ein Amoklauf über das Bein: 2cm Schnitt, dann in die Weichteile und die Vene suchen und präparieren, dann 1cm Abstand und wieder 2cm Schnitt, in die Tiefe….. so verfolgen und mobilisieren wir die Vena saphena parva. Als wir sie dann absetzen und herauslösen, merken wir, dass die Operateure zeitweise einen falschen Ast freigelegt haben, also präparieren wir den auch gleich noch mit, Venenmaterial brauchen wir sowieso, denn von der Länge her wird die angepeilte Vene nicht genau reichen – der Patient ist groß und die Distanz lang.

Deswegen präparieren wir noch einen weiteren Venenast frei, der von Knie-Innenseite über das Schienenbein reicht – gleiches Vorgehen: Schnitt 2cm, dann 1cm Hautbrücke, dann wieder 2m Schnitt. Als die Venen frei sind, spülen wir sie mit Heprain, verschließen mit ultrafeinen Nadeln und Fäden (die dünner sind als menschliches Haar) kleine Lücken und sind für den Anschluss und Bypass bereit.

Die Zeit ist inzwischen deutlich vorangerückt, die Anästhesie hat ihre Pflegekraft ausgetauscht und auch die unsterile OP-Schwester hat gewechselt. Wir drei stehen immer noch am Tisch bzw. haben inzwischen teilweise Hocker bekommen. Nun schließt der Gefäßchirurg am Aneurysma, das er vorher ein wenig optimiert und verkleinert hat, eine kurze Plastikröhre an, an die er dann das lange Venenstück näht. Durch den Schnitt am Oberschenkel kann diese Kombi dann nach unten gezogen werden. Immer wieder spritzt das Blut, das ist der Charakter der Gefäßchirurgie: es fließt, spritzt und tropft. Manch Chirurg aus anderen Fachrichtungen würde da schon von einer Massenblutung sprechen – aber kein Wunder, wenn man ein Rohr direkt an die Gefäße näht, die direkt Blut vom Herz mit vollem Blutdruck und Puls erhalten.

Während die Kollegen die Venen miteinander verbinden, nähe ich die Schnitte über dem Schienbein zu, man kann Zeit einsparen, wenn man parallel an mehreren Orten arbeitet. Relativ schnell bin ich da wieder arbeitslos, das Nähen lief optimal und zügig – manchmal hat man einfach so Tage.

Fogarty-Katheter, (c) edwards.com

Nachdem dieser Teil geschafft ist, wird das Venenstück mit dem kleineren Venenstück vernäht – wieder mit Nadeln, die in etwa die Größe eines Stecknadelkopfes  haben. Nun ziehen wir die Venen durch die alte Vene, die bisher den Bypass dargestellt hat und aus der wir mittels eines Instrumentes, das einen aufblasbaren Ballon am Ende hat, Thromben herausgezogen haben.

Nun sind wir am Unterschenkel angekommen, wo wir das Gefäß für den Fuss freipräpariert hatten und können dort unsere Vene aufnähen. Die Zeit rückt vor, es ist fast 13 Uhr, die sterile Schwester frägt, ob sie uns in der Kantine ein Mittagessen reservieren soll – sehr gerne! Im Nebensaal haben sie mit der großen Bauch-OP begonnen, der Chef stand zwischenzeitlich mal im OP-Gang, unsteril, später erfahre ich, dass sie dort eine Mittagspause einlegten und der externe Professor erst um 14 Uhr an den Tisch trat.

Ich verfluchte mich inzwischen dafür, dass ich keine Kompressionsstrümpfe angezogen hatte – morgens dachte ich noch, dass ich für 2h wohl keine brauchen würde. Ein klassischer Fall von „es kommt immer anders als man denkt„. Dazu rutscht inzwischen meine Maske nach oben und drückt von unten aufs Auge, die unsterile OP-Schwester zieht ihn mir zwei Mal nach unten. Ich kann es nicht leiden, wenn die Maske unterm Auge hängt.

Nachdem die Annaht des Bypasses am Gefäß geklappt hat, überprüfen wir den Blutfluss nach Eröffnung der Gefäßklemme am Gefäß an der Achillessehe (knapp daneben, der sog. Tibialis-Posterior-Puls). Das Doppler-Signal klingt super und während die Kollegen nochmals mittels des Ballons die Gefäße „durchputzen“ und danach dicht vernähen, kümmere ich mich um die Wunde in der Leiste und am Oberschenkel. Bei der ersten muss ich noch die Haut vernähen, kurz unterbrochen von einer Blutung am Unterschenkel, als eine Naht nicht dicht hält. Beim Oberschenkel darf ich alleine auch die Muskelhaut (Faszien) vernähen – mit der Warnung im Hinterkopf den dort verlaufenden Bypass bloß nicht kaputt zu machen; ein leicht mulmiges und unsicheres Gefühl sowas. Dann noch die Haut und schon sind wieder zwei Wunden weniger. Wir hoffen auf ein baldiges Ende, inzwischen ist es fast 14 Uhr. Im Nachbarsaal tritt de externe Professor an den Tisch. Dortige OP-Zeit: 3h, bei uns inzwischen 5h deutlich vorbei und die assistierende OP-Schwester wechselt, um sich ihr Mittagessen schmecken zu lassen. Und wir drei stehen noch immer am Tisch.

Nachdem das Signal am Fuss gut war, können wir die restlichen Wunden vernähen und versorgen. An der Hinterseite des Unter- und Oberschenkels gar nicht so einfach, ich hebe das Bein, der Kollege näht schnell. Der Gefäßchirurg ist mal eben kurz abgetreten, die Verordnung für die Station tippen, trinken und essen – mit guten Wünschen von uns beiden, die wir zurückbleiben. Der Kollege hat inzwischen Kopfschmerzen (Wassermangel), Sehnsucht nach einer kühlen Cola und einer Zigarette – und einem Schnitzel. Und bei mir ist der Hunger inzwischen auch groß. Aber noch ist nicht fertig.

(c) springermedizin.at

Nachdem alles zugenäht ist, wollen wir uns schon an die Anfrischung der Wunden am Fuß machen – es riecht richtig übel und die abgestorbenen Hautareale müssen dringend abgetragen Werden. Vorher aber tritt der Gefäßchirurg wieder steril an den Tisch, es ist kurz nach 14.15Uhr. Doppler-Sonde auf das Gebiet des Pulses – Stille. Nichts. Null. Kein schönes „dumm dumm, dumm dumm, dumm dumm“. Schlechtes Zeichen – kein Puls, kein Signal, das heißt: keine Durchblutung. Und das heißt: Bypass nicht erfolgreich.  Was wiederum bedeutet: aufmachen! Erst die Wunde am Unterschenkel, ich derweil in der Leiste am Auftrennen meiner schönen Stiche. Am aufgenähten Bypass am Unterschenkel kein Signal. Erneut versuchen wir mittels Ballon den Bypass von innen zu säubern – und finden schon thrombotisches Material! Nach nicht mal 20min….

Von der Leite aus gleiches Vorgehen, beim Zurückziehen erneut thrombotisches Material zu Tage fördernd. Und dann passiert es: plötzlich kein Puls mehr über dem Bypass und dafür Zulaufen der Wunde mit Blut, Absaugen hilft nichts. Schnell auch die Wunde am Oberschenkel eröffnet und was sehen wir? Die Vene hat wohl vom Ballon einen Schaden genommen! Mit der Gefäßklammer erneutes Abklemmen, dann liegt der Schaden auf dem Tisch: über 1cm ist die Venenwand zerstört. Erst stockt mir der Atem, weil ich dachte, ich sei mit meiner Nadel beim Zunähen Schuld – aber da gab es keine Blutung und damit war ich es nicht, der diese Verzögerung produziert. Puh.

Und wieder schreitet die Zeit voran. Neue Anästhesie-Pflegekraft und neuer Anästhesist. Neue unsterile Schwester. Und wir drei stehen noch immer am Tisch. Wir müssen nun doch zu Fremdmaterial greifen und entscheiden uns für eine Gefäßprothese mittels Rind/Schweinevene. Diese nähen wir wieder zunächst oben an die kurze Kunststoffprothese – derweil tritt der 1. Assistent kurz ab und darf trinken und essen gehen; ich bleibe noch und helfe dem Gefäßchirurgen bei der Annaht. Es ist inzwischen kurz vor 17 Uhr – der Nachbarsaal vermeldet, dass der externe Professor bereits wieder gegangen sei. Wir beginnen mit Scherzen und dass ich wohl die A*chkarte gezogen hätte, mich dafür die OP freiwillig gemeldet zu haben. Aber es würde mir angerechnet und ja, ich bekäme dafür als Ausgleich nen freien Tag. Das will ich bitte auch hoffen.

Um 17 Uhr tritt der 1. Assistent wieder an den Tisch, während sie die untere Anastomose am Unterschenkel nähen, trete ich vom Tisch ab, mache mich seit über 9 Stunden das erste Mal unsteril (zwischenzeitlich dachte ich, hätte man mal die Handschuhe voller getrocknetem Blut wechseln können!) und husche schnell in die Kantine. Dort schlinge ich den reservierten Fisch vom Mittagessen in mich, stürze 5 Glas Wasser hinterher, befriedige Jogurthunger mit Himbeerjogurt und Schokoverlangen mit einem Snickers. Dann gehts zurück in die Umkleide, wo ich 17.20Uhr den Oberarzt aus dem anderen Saal treffe, der mich mit großen Augen ansieht und frägt, was ich hier noch suche? Als er hört, dass unser Bypass immer noch am Laufen ist, fällt er aus allen Wolken. Hätte ich mal lieber gesagt, dass ich die Bauch-OP mitmachen will. Da wäre ich nach 5h raus gewesen. So aber steht mir ein ungewisser weitere Ablauf bevor und der Feierabend ist in weiter Ferne – und das am Feiertag.

Mit neuem Mundschutz, den ich schön weit auf die Nasenspitze gesetzt habe. Die Haut rebelliert bereits, verquetscht und mit angestautem Talg – ads gibt schöne Pickel in den kommenden Tagen. Nach dem Essen ziehe ich eine kleinere Haube an, die mehr Haut freilässt und nicht am Hals geknotet wird. Das kann ich nicht länger ertragen… erneut wasche ich mich steril ein und trete an den Tisch, die Anastomose ist fast fertig genäht. Perfektes Timing.

Wieder nähe ich die ersten Wunden zu, der Gefäßchirurg kontrolliert den Fußpuls, erneut ein schönes und sogar deutlich lauteres Signal als vorher. Wir nähen jetzt zu dritt zu – die OP-Schwester wechselt ein drittes Mal, die Spät/Nacht-Schicht tritt an den Tisch. Und wir drei stehen immer noch da. Inzwischen denke ich an Schlagzeilen in Zeitungen, wenn einem Operationsteam von zig Operateuren in einer mehrstündigen OP ein großer Erfolg gelungen sei – die haben es gut, die wechseln sich ab, es gibt verschiedene Teams für verschiedene Fachrichtungen – und wir? Wir stehen hier alleine und kämpfen um die Durchblutung des Fußes des Patienten. Manchmal ist das Leben als Anästhesist, der einfach so mal Kaffee holen geht oder als OP-Schwester, die nach spät. 4 Stunden von ihren Kollegen abgelöst wird, gar nicht so schlecht.

Als alles verschlossen ist, erneute Kontrolle des Fußpulses. Alle im Saal halten die Luft an, jetzt muss es doch geklappt haben! Nach fast 10 Stunden OP-Dauer! Wo ist der Erfolg? Doppler-Stift auf die Arterie und ….. Stille. Nichts. 10min nachdem die Kontrolle mit offenen Wunden erfolgte, jetzt wieder Stille. Wie bitte? Ist das Gerät kaputt? Wir wechseln das Kabel, starten das System neu, nichts. Auch nicht über der genähten Anastomose am Unterschenkel. Null.

Und erneut heißt es: wieder aufmachen! Die Wunde am Unterschenkel wird ein weiteres Mal aufgeschnitten, kein Signal, kein Puls. Erneut friemeln wir den Ballon ins Gefäß und fördern thrombotisches Material zu Tage. Der Bypass verschließt sich schneller als wir die Haut nähen können. Die Mikrozirkulation in den feinen Gefäßen des Fußes scheint dermaßen kaputt zu sein, dass sich der Abfluss von dort nicht mehr gewähren lässt und das Blut sozusagen zurückstaut. Stehendes Blut gerinnt (das ist das Prinzip der Blutstillung, wenn man sich verletzt) und damit verstopft unser Bypass jedes Mal aufs Neue.

Inzwischen ist es 18.30Uhr. 10-Stunden OP-Dauer. Unsere Kraft ist am Ende, immer noch stehen wir zu dritt da. Immerhin mit einer kurzen Pause für jeden.

Da hat der Gefäßchirurg keine Erfolgseinstellung mehr. Er wirft den Katheter hin, tritt ab und zieht seinen sterilen Umhang aus. „Fertig, Schluss aus. Das wird nichts mehr, wir haben alles versucht, was sollen wir noch machen? Das hat keinen Sinn mehr, das wars. Umsonst den Tag hier alles gegeben.

Es bleibt an uns zwei Verbleibenden den Patienten ein drittes Mal zuzunähen. Das Signal am Fuß bleibt verschwunden, trotz erneutem Putzen der Gefäße.

Um 19 Uhr helfe ich den Patienten umlagern, nachdem er wieder extubiert wurde und langsam aufwachte. Um 19.15 Uhr verlasse ich den OP-Trakt und schwebe ins Wohnheim. Wie auf Wolken. Die Beine sind schwer, die Füße sind schmerzhaft, der Kopf irgendwie dumpf. Der Tag ist total an mir vorbeigerauscht, wie war das Wetter draußen? Gab es neuen Schnee? Was ist in der Welt passiert?
Daheim brauche ich eine heiße Dusche und viel Wasser und Essen – v.a. Süßigkeiten für den Zuckerhaushalt und als Nervennahrung. Ich schlafe früh ein – die Konzentration den ganzen Tag über macht den Körper richtig fertig – man merkt es, als ob man 5h Fahrrad bergauf gefahren wäre. Nur, dass man eigentlich nur auf einem Fleck stand, ein wenig hin und her lief und sich den ganzen Tag auf die OP-Schritte konzentrieren musste.

Am nächsten Morgen ist Visite – das weitere Vorgehen beim Patienten wird diskutiert. Er steht für den Tag darauf auf dem OP-Programm: Vorfußamputation. Unser ganzer Einsatz war umsonst. Manchmal gewinnst du, manchmal verlierst du. Die Hauptsache ist, das man alles gegeben hat. Und das haben wir nach fast 11 Stunden OP. Definitiv.

Orthopaedix

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Autor: Orthopaedix

bones and pain

9 Kommentare zu “was ewig dauert…

  1. Wow, richtig spannend zu lesen 🙂

    Was ich mich (als medizinischer Laie) bei solchen Bypass-Geschichten immer frage: Ihr nehmt da ja eine Vene von woanders, um das verschlossene Gefäß zu überbrücken. Nur was passiert mit dem Blut, das normalerweise durch die jetzt fehlende Vene fließt? Da fehlt doch der Abfluss…

    • am Bein gibt es zwei Venensysteme: ein oberflächliches und ein tiefes. Das Blut fließt über die oberflächlichen Venen in die tiefen ab – wenn man ein Vene stibitzt, dann nimmt man im Prinzip nur die oberflächliche weg, das Blut fließt dann einfach direkt über die tiefen ab. Es ist also kein Problem, wenn man die tiefen Venen in Ruhe lässt und eine oberflächliche für etwas anderes wegnimmt 😉

  2. Puh, ihr habt meinen Respekt. Da weiß man dann am Abend defintiv was man getan hat.

  3. Hab ich das richtig verstanden, dass ihr, um die Vene zu entnehmen, nur alle paar cm mal frei präpariert habt? Und wie kriegt ihr die Vene dann dazwischen raus? Einfach ziehen?

  4. stimmt genau, man zieht ein wenig hier und da und kann unter der verbleibenden gewebebrücke ein wenig entlang der vene stochern und präparieren und schon gehts 😉

  5. Was mich als Außenstehenden mal interessiert: Wie sieht das eigentlich (gerade bei größeren Eingriffen) mit Pipipausen (:P) für die OP-Beteiligten aus? Gibts solche oder ist Zurückhalten angesagt? Oder zieht man auch mal Windeln an? 9 Stunden am Stück würde ich, glaub ich, nämlich nicht aushalten 😀

    • also prinzipiell ist bei OPs von ca. 5 Stunden Dauer keine Pipipause geplant. Vorm sterilen Waschen und beim Umziehen kann man ja nochmal auf Toilette und dann 5h aushalten, bis man wieder gehen kann. Außerdem ist man irgendwie unter Adrenalin und da muss man dann eh nicht wirklich auf Toilette (ein Marathonläufer muss ja auch nicht plötzlich unterwegs mal eben anhalten 😉 ). Bei langen OPs gibt es durchaus je nach Operateur die Möglichkeit, dass man nach einiger Zeit mal eine Pause einlegt, sich unsteril macht und was isst und trinkt, so wie wir das auch gemacht haben. Die Anästhesie und OP-Schwester wird sowieso ausgetauscht, da gibts das Problem also weniger. Windeln hab ich persönlich noch nie gehört, Katheter in die Blase ist eher ein running-gag, der gerne zwischen Chirurgen gebraucht wird, aber erlebt habe ich das auch noch nie….

      In der 9h OP, die ich hier beschrieben habe, war Pipi das kleinste Problem, eigentlich hatten wir eher irgendwann Durst und Hunger. Und wenn man dann die Essenspause macht, dann geht man halt mal zwischendurch schnell Blase entleeren 😉

      Ich hoffe damit Aufklärungsarbeit geleistet zu haben? 🙂

  6. Grauenhaft. Man stochert herum und ochh, Material beschädigt, war das anstrengend, schnell noch den Fuß ab. Klingt, als sei es ordentlich versaut worden und hinterher bleibt nix als Fuß oder gleich Bein ab. Ist das die ärztekunst?
    Wissen die Paltenten, wie das in Wahrheit aussieht? Alles ehr glückspiel und Pech.
    Das Beste ist ja, dass die Bypässe mal sofort zu sind, mal nach ein paar Tagen – es ist also Mord auf Raten. Standard. Und Ärzte trinken COLA? Scheint alles nicht ganz gesund zu sein.

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