Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..

Die Hölle im OP – Sättigungsabfall!

12 Kommentare

Ann Arbor hat vor einiger Zeit einen packenden Artikel zur „Hölle im OP.“ geschrieben. Keine Woche, nachdem ihr Artikel veröffentlicht wurde, erlebte ich ein Déjà-vu des geschilderten Falles. Aber das Ende unterschied sich – zum Glück. Was war geschehen?

Frau B. hatte bereits einen langen Leidensweg hinter sich. Vor vielen Jahren wohl mit Hepatitis C infiziert, nachdem sie verseuchte Blutkonserven erhalten musste, als ihr damaliger Mann sie in häuslicher Gewalt niedergeprügelt hatte. Vor einigen Jahren dann die Diagnose eines Darmkrebs, der operativ entfernt worden war – gleichzeitig erfolgte die Anlage eines künstlichen Darmausgangs. Im Anschluss an die OP erhielt Frau B. im letzten Jahr dann eine ausgedehnte Chemotherapie, weil der Tumor bereits so groß war, dass mit alleiniger Operation keine Heilung möglich war.

Nun waren bei einer Routine-Kontrolle plötzlich auf beiden Seiten der Lunge Raumforderungen, die sehr verdächtig auf Metastasen waren, aufgetreten. Im sog. Tumorboard, in dem Onkologen, Chirurgen, Strahlentherapeuten und Radiologen gemeinsam über das Vorgehen bei Tumorpatienten beraten, waren die Chirurgen gebeten worden die Metastasen zu entfernen. Die Chance, ihr Überleben damit zu verbessern, lag zwar nur bei 20%, aber Frau B. war eine Kämpferin und sie wollte diese Chance wagen.

Und damit lag Frau B. an diesem Morgen als zweiter Punkt auf unserem OP-Tisch. Geplant war zunächst eine Schlüsselloch-OP auf der rechten Seite, kleine Zugänge und mittels Kamera und langem skapellartigen Gerät die rechte Metastase mitsamt einem kleinen Teil der Lunge zu entfernen. Das nennt sich dann Wedge-Resektion. Im Anschluss sollte eine Umlagerung erfolgen, damit die Patientin an der linken Seite offen operiert werden konnte und auch dort die drei verdächtigen Punkte aus der Lunge geschnitten werden konnten.

Ich hatte mich, nachdem ich von der OP-Leitstelle angefunkt worden war, für den OP umgezogen, steril eingewaschen und stand bereit für Teil 1 – die sog. Thorakoskopie (Thorax = Brustkorb, skopie = schauen) mit Wedge-Resektion. Unser Chef betrat den OP-Saal und noch bevor ich sterile Klamotten und Handschuhe angezogen bekommen konnte, meinte er, ich könne erst noch entspannen, denn mich brauchen sie erst beim zweiten Teil – also nach der Umlagerung auf die Gegenseite. Ich konnte also noch 30 min verschnaufen, beim Umlagern helfen und zusehen, wie genau die Lagerungspfleger alles nach eventuell entstehenden Druckstellen absuchten und musste mich dann erneut einwaschen und steril anziehen lassen.

Der Schnitt entlang des Oberrandes einer Rippe auf der linken Seite war nicht allzu groß, die Lunge schnell erreicht und im Hintergrund das schlagende Herz in seinem Beutel tast- und sichtbar. Faszinierend, wenn man mit dem Finger auf dem Herzen fühlt, wie es sich mit dem Piep der Anästhesie gleichzeitig kontrahiert und damit das Blut in Schwung hält. Für die Anästhesie stellt eine OP am Brustkorb und den Lungen immer eine besondere Herausforderung dar, weil die Beatmung der entsprechenden Seite der Lunge für die Zeit des Eingriffs heruntergefahren muss, damit sich die Lunge nicht aufbläht und man sie wie ein zusammengefallenen Luftballon mobilisieren und bearbeiten kann. Deswegen werden sog. doppellumige Intubationsschläuche verwendet – für jede Lungenseite ein „Lumen“, also zwei „Rohre“, die man getrennt voneinander an- oder abschalten kann. Anästhesie plus.

Wir identifizierten relativ rasch zwei der drei verdächtigen Knötchen, schnitten sie auch minimal heraus…. aber fanden den dritten nicht. Er war zu tief, zu wenig tastbar und zu versteckt in der Lunge. Deswegen entschied sich der Chef nach einigem Suchen dafür den Unterlappen der linken Lune komplett herauszuschneiden. Sicher ist sicher und ein Mensch kann auch nur mit einem Oberlappen überleben (sogar nur mir einer Lungenhälfte). Wir setzten also nach und nach die Gefäße ab, durchtrennten die zuführenden Atemwege und hielten dann den Lungenflügel bald in den Händen. Beim letzten Schnitt des Atemweges plötzlich starke Blutung – Hektik kommt auf, der Chef hatte wohl eine Arterie übersehen und diese vorher nicht verschlossen gehabt. Rasend schnell läuft der Brustkorb mit Blut voll – aber unser Chef handelt ruhig und umsticht das Gefäß gekonnt mit einem dünnen Faden, sodass die Blutung aufhört. Nach dem Stoppen der Blutung und Absaugen von ca 500ml Blut, die sich in diesen wenigen Sekunden bereits in den Brustkorb entleert hatten, scherzt er, dass das jetzt für den Unterassistenten (also mich) war, damit ich bei der OP auch was Spannendes miterlebt hätte. Noch ist uns zum Schmunzeln zumute.

Die Lunge ist nun raus, die Drainage zum Ablassen von Luft und Flüssigkeit aus dem Brustkorb liegen, da lässt sich die Lunge plötzlich nicht mehr entlüften. Die Anästhesie schaltet ihre Beatmung auf unserer Seite aus, aber die Lunge fällt nicht in sich zusammen, wenn man sie zusammendrückt, sondern bläht sich sofort wieder auf… was ist da los? Schnell versucht die Anästhesistin mit einer Kamera in den Beatmungsschlauch zu sehen, saugt ein wenig Schleim und Blut ab, aber eine wirkliche Verbesserung bringt das nicht. Deswegen ruft sie die Oberärztin hinzu.

Derweil nähen wir die Rippen zusammen und beginnen mit dem Verschluss der Muskelschicht darüber – der Chef tritt vom Tisch ab, es bleiben der Oberarzt und ich zurück. Für mich hatte der Chef extra noch um eine Naht gebeten, damit der „Herr Unterassistent am Ende ein wenig nähen darf“ und man nicht einfach schnell zuklammert mit Tackernaht. Da freue ich mich drauf, nach über 4h im OP noch ein wenig etwas tun zu dürfen.

Doch dazu wird es nicht mehr kommen….. auf der anderen Seite des sterilen Tuches bei den Anästhesisten scheint irgendetwas nicht gut zu laufen – die Apparate blinken und piepen und man spürt sofort, dass bei der Anästhesistin, ihrer Oberärztin und der Pflegekraft Hektik ausgebrochen ist. Irgendwas stimmt mit den Beatmungsdrücken und der Sättigung des Blutes mit Sauerstoff und Kohlendioxid nicht mehr. Während mein Oberarzt Stich um Stich die Muskeln adaptiert und ich ab und an den Faden abschneide, blicke ich immer wieder auf die andere Seite und sehe auf den Monitoren, wie die gemessene Sauerstoffsättigung im Blut rapide abnimmt. Normalerweise hat man eine Sättigung von 90 – 100%, ab 85% beginnt bereits der Alarm, da dann nicht mehr genug Sauerstoff durch das Blut im Körper verteilt wird und lebenswichtige Organe wie Herz und Hirn unterversorgt werden. Inzwischen sind wir auf der Anzeige bei 80% angekommen, Tendenz sichtbar weiter fallend, 75…. 74… 70…. 68…. 65….

Die Hektik der Anästhesisten wird zusehends größer, die Schläuche und Sensoren werden gecheckt, aber nirgends ein Messfehler oder Verstopfung. Auch die Oberärztin versucht nun mittels Kamera die Lage der Beatmungsschläuche in der Luftröhre zu kontrollieren – und kann nichts erkennen, irgendwie ist alles so undefinierbar zugeschwollen, schleimig, …. und die Sättigung sinkt weiter, 59…. 58…. 57….55…. 50.

Ab 50 % gibt es einen Ruf über den Vorhang zum Oberarzt, ob wir die Patientin jetzt endlich mal in Rückenlage legen könnten, das Nähen sei doch jetzt echt egal, sie wird sonst zum Reanimationsfall. Unser Oberarzt ist gerade beim letzten Knoten der Muskelnaht, die Haut klafft noch auf über 10cm Länge an der linken Seite offen, da ist die Sättigung bei 40% angekommen – und der Chef der Anästhesie wird mit Rea-Alarm in den OP gerufen.

Was nun passiert, erinnert mich so sehr an das, was Ann Arbor geschrieben hatte, dass ich im OP stehe und einfach nur hoffe, dass ich das so kurz nach ihrem Artikel nicht auch erleben möchte. In wenigen Sekunden füllt sich der OP-Saal mit über 15 Menschen, Anästhesie-Oberärzten, -Chef, Pfleger, Lagerungspflegern, Operationstechnischen Assistentinnen  – aus allen Ecken strömen sie herbei und die Oberärztin der Anästhesie schreit nur „vergesst eure Sterilität, hier gehts grad um das Leben der Patientin!“.

Schnell werden alle sterilen Abdeckungen und Tücher von der Patientin weggerissen, alles fliegt durcheinander, ich trete schnell vom Tisch ab und verziehe mich möglichst in eine Ecke, in der ich in diesem Trubel nicht störe. Die Sättigung erreicht derweil Werte von 20 % – sehr kritisch und das Herz mag das gar nicht. Der Puls rauscht umgehend auf unter 15 Schläge pro Minute, faktisch nahe am Herzstillstand. Die Patientin wird auf den Rücken sofort gedreht, damit man endlich sinnvoll die Intubation kontrollieren und an die Patientin ran kann.

Sofort rennt der Anästhesie-Chef an den Tisch und beginnt mit der Herzdruckmassage – genau das, was wir alle im Erste-Hilfe-Kurs an den Dummy-Puppen üben – und dabei an den Puppen meistens witzig finden. Hier wird es nun Realität – es geht um Leben und Tod. Es kracht, als ein paar Rippen brechen, aber davon ist aktuell niemand beeindruckt. Während der Chef die Herzdruckmassage übernimmt, intubiert sein leitender Oberarzt die Patientin schnell mit einem neuen Tubus, der doppellumige von der OP scheint inzwischen sowieso falsch in der Speiseröhre zu liegen und gewährleistet damit keinerlei Beatmung mehr.

Die Hautfarbe der Patientin ist völlig blass geworden, die Lippen nicht mehr rosig, nicht mal mehr blau, nur noch weiß, sie sieht schon beinahe wie tot aus, der eine Arm hängt seitlich am OP-Tisch nach unten, daran noch die Infusion der OP und seitlich am Brustkorb entlang der Rippe unterhalb der Brust die große offene Wunde, die ich eigentlich hätte nähen sollen. Auch sie hat ihre rosige Färbung längst verloren und klafft mahnend neben den Händen des reanimierenden Chefarztes. Es sieht wahrlich gruselig aus.

Derweil wechselt der chirurgische Oberarzt in seinem eigentlich sterilen OP-Kittel und den Handschuhen zur Herzdruckmassage und der Chef der Anästhesie brüllt Anweisungen durch den Raum. Die OP-Schwestern kommen mit Absauggeräten für die Drainagen im Brustkorb an, andere bringen die eigentlich sterilen Instrumenten-Tische an den Rand, damit mehr Patz entsteht und alles läuft alles kreuz und quer – aber doch geordnet.

Nach gefühlter Ewigkeit, die eigentlich nur 5 Minuten bedeutete, haben die Anästhesisten den Kreislauf der Patientin mit genug Adrenalin auf ein akzeptables Niveau stabilisiert, das Herz hat einen Rhythmus von knapp 80 Schlägen und die Sättigung ist wieder auf 85% angekommen. Adrenalin durchfließt uns alle. Schnell wischen wir mit zwei Tupfern und Desinfektionslösung über die Wundränder – weder der Oberarzt noch ich sind wirklich steril, aber das zählt in diesem Moment nichts. Ich zerre ein Tackergerät aus seiner Verpackung, die mir von der Schwester angereicht wird und mit schnellem Griff klammern wir die Wunde provisorisch zu. Schön wird sie bestimmt nicht werden, wenn die Patientin überlebt.

Die Anästhesie hat derweil die Intensivstation informiert, von dort stürmen weitere Helfer mit Kühlmanschetten und einem Bett in Richtung OP-Schleuse – die Patientin wird therapeutisch auf ca 33°C gekühlt – das verbessert nach Studien die Überlebenswahrscheinlichkeit und verringert Komplikationen und Nachwirkungen. Mit dem funktionierenden Kreislauf setzt wieder ein wenig Ruhe im Raum ein, der ein oder andere Pfleger verschwindet wieder, jetzt sind es v.a. die Anästhesisten, die die Patientin betreuen und versorgen.

Der Chef der Chirurgie unterhält sich mit dem Chef der Anästhesie über mögliche Fehler, aber so richtig greifbar wird keiner. Und damit treten wir Chirurgen mit ungutem Gefühl und emotional ziemlich mitgenommen ab. An der Schleuse sehen wir die wartenden Intensivpfleger und das vorbereitete Bett für Frau B. Was wird wohl ihr werden?

Am Tag darauf begleite ich unsere Oberärzte bei der morgentlichen Visite auf der Intensivstation. Ich hätte nicht gedacht, wie gut man sich fühlt, wenn man hinter einem Vorhang eine Patientin wiedersieht, die wach und ansprechbar ist, Antworten auf unsere Fragen gibt und bis auf ein wenig Halskratzen keine großen Nachwirkungen zu haben scheint. Nach einer Nacht in Intubation hatte man am Morgen die Beatmung abgestellt und prompt war Frau B. aufgewacht. Ohne Hirnschaden oder dergleichen.

Happy End.

Orthopaedix

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Autor: Orthopaedix

bones and pain

12 Kommentare zu “Die Hölle im OP – Sättigungsabfall!

  1. Der Fehlerteufel hatte seine Finger im Spiel.
    versuchte Blutkonserven -> verseuchte Blutkonserven
    Gewald -> Gewalt

  2. Das ist ja wirklich ein schönes Ende. Aber was passiert mit den gebrochenen Rippen?

    • die heilen von alleine, da braucht es keine große Therapie. Nur bisschen auf tiefes Atmen muss man achten, damit der Patient aufgrund eventueller Schmerzen nicht nur flach atmet und sich eine Lungenentzündung entwickeln kann.

      • heisst es nicht sogar, dass eine gute reanimation immer mit rippenbruechen einhergeht? was ja irgendwo logisch ist, weil man den knochen ja doch recht betraechtlich in eine richtung biegt, in die er nicht gebogen werden will..

        • ^^ sagt man so, stimmt 😉 hat aber auch was Wahres, denn wenn da nix bricht, dann drückst du einfach viel zu oberflächlich und dann erreichst du auch keine Wirkunga m Herzen

  3. Oh man, Gänsehaut pur, zum Glück ist alles gut gegangen. Gerade wenn man nicht mit dem Auftreten von Komplikationen rechnet schockiert es doch umso mehr.

  4. Meine Güte, was so alles passieren kann… aber Gott sei Dank ist es so gut ausgegangen.
    Was mich aber noch interessieren würde: Was bekommt der Patient nach so einer OP mitgeteilt?
    Ich glaube, dass wäre erst mal ein Schock…

    • ich denke, man wird ihr gesagt haben, dass es im OP zu einem kleinen Problem gekommen ist und sie deswegen auf der Intensivstation aufwacht. Ich denke, Offenheit schadet nicht, man muss ja vielleicht nicht ins kleinste Detail gehen, wenn man den Vorfall schildert.

  5. Was ich mich frage – wurde der doppellumige Tubus zwischendurch einmal gezogen und neu eingeführt? Oder wie kann der plötzlich von der Lunge (wo er ja die ganze Zeit offensichtlich gute Dienste verrichte hat) in die Speiseröhre teleportieren? Ist mir als OP-Laie mit anatomischen Grundkenntnissen etwas unverständlich…

    • nein, der Tubus wurde nicht gezogen – das kannst du in einer OP nicht machen. Die Anästhesie achtet da für gewöhnlich wie ein Luchs drauf, dass der Tubus ja nicht verruscht… anscheinend ist er beim Umdrehen auf den Rücken (oder auch schon davor mal?) aus der Luftröhre ein kleines Stück rausgerutscht (sozusagen in Richtung Mund und Außenwelt) und beim Hantieren dann in den anderen Zugang (Speiseröhre), der bis zum Kehlkopf ja gemeinsame Wege mit der Luftröhre hat, gekommen. So könnte man sich das erklären… aber vieles bleibt bei diesem Fall dubios.

  6. Meine Güte, das liest sich wie ein Thriller. So viel Omeprazol wie ich bei diesem Job bräuchte, gäbe es auf Dauer in keinem Medikamentenschrank.
    Schön, dass Frau B. das Ganze wohl gut überstanden hat.

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