Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..

Warten auf den Tod

19 Kommentare

Wir haben ein Zimmer auf Station, in dem ein Patient – nennen wir ihn Herr Ochs –  liegt, der seit einer Woche Komforttherapie erhält. Das heißt: keine Therapie mit kurativem Anspruch, Antibiotika wurden gestoppt, keine operativen Eingriffe mehr, nur noch Schmerztherapie und Flüssigkeit. Das haben sich Herr Ochs und seine Ehefrau gewünscht. Ursprünglich war er bei einem Darmverschluss in die Klinik gekommen, operativ versorgt worden und hätte nach Hause gehen können… wenn da nicht am achten Tag nach der OP plötzlich Bauchschmerzen aufgetreten wären, Fieber und Unwohlsein. Im CT kam freie Luft im Bauch zu Tage, die da nicht sein darf und auf ein Loch im Gedärm hindeutet – bei einem Zustand nach einer Darm-OP ist das meistens Zeichen dafür, dass die sog. Anastomose, also die Zusammennaht zwischen den beiden Stücken Darm, zwischen denen man die Engstelle entfernt hatte, nicht dicht ist und damit Luft auf dem Darm austritt. Mit der Luft können auch Bakterien und Kot in den Bauch fließen und schlimmstenfalls zu einer Bauchfellentzündung und Blutvergiftung führen. Es droht ein tödlicher Ausgang.

Im CT fand sich neben der Luft auch eine große Abszessformation, eine Flüssigkeitsgefüllte Höhle, die mit vermutlich Eiter gefüllt war – eine Abwehrreaktion des Körpers auf Austritt von Bakterien und Fremdmaterial (Kot) in den Bauchraum. Dies würde das Fieber und die Verschlechterung des Zustandes sehr gut erklären. Die Atemnot, die  Herr Ochs neuerdings verspührte, ließ sich durch  einen Erguss im Rippfell erklären. Eigentlich hätte man also den Erguss punktiert und den Bauch neu eröffnet und „geputzt“. Die Naht erneuert und die Heilung abgewartet.

Aber Herr Ochs wollte keine weitere OP, er hatte ein Alter erreicht, das für ihn alt genug zum sterben war – aber eigentlich gesund und rüstig. Mit dem Oberarzt, der betreuenden Assistenzärztin, der Ehefrau und dem Patienten gab es ein langes und ausführliches Gespräch über das weitere mögliche Vorgehen und die jeweiligen Konsequenzen. Man ließ der Familie Zeit zum Besprechen und Überdenken, sprach erneut lange Zeit mit allen und bekam am Ende das Ergebnis, dass eine weitere OP zu unterlassen sei und die Therapie konservativ fortgeführt werden solle – Ausgang ungewiss. Der Patient wurde darüber aufgeklärt, dass er sterben würde, wenn die Therapie (zu hoher Wahrscheinlichkeit) nicht ausreichen wird. 

Man verständigte sich darauf, wenigstens den Erguss punktieren zu dürfen und ließ fast 1 Liter Flüssigkeit ab – so wurde das Atmen erleichtert. Eine dauerhafte Drainage legte man nicht, Herr Ochs wollte keinen zweiten Schlauch. Denn er stimmte außer der Punktion des Brustraumes einer Drainage der Bauchabszesshöhle zu – nach Punktion und Anlage des Schlauches durch die Bauchdecke entleerte sich ein Gemisch aus Eiter und Kot, was gar nicht gut aussah. Diesen Katheter beließ man rund 2 Wochen, dann lief nichts mehr darüber, weil er nicht mehr in der Höhle lag und alles daneben lief. Also musste er entfernt werden – Neuanlage wegen der inzwischen begonnenen Komforttherapie nicht drin.

Die Komforttherapie wurde nach gut einer Woche nach Ablehnung der OP eingeleitet. Unter Antibiotika war der Zustand nicht besser geworden und deshalb entschlossen sich alle Beteiligten ab sofort nur noch Schmerzmedikation und Flüssigkeit zu geben. Alles andere wurde kurzerhand abgesetzt. Herr Ochs bekam ein eigenes Zimmer für sich alleine, die Schwestern dekorierten mit Muscheln, Fotos seiner Familie und blauen Tüchern (es sieht fast aus wie am Meer)… und nun liegt Herr Ochs dort. Täglich kommt seine Frau vorbei, aber sie ist selbst nicht mehr die Fiteste und muss schauen, wo sie bleibt.

Und so warten wir und Herr Ochs nur noch auf den Eintritt des Todes. Essen möchte er inzwischen nichts mehr,  eventuelle Schmerzen werden mit Morphin behandelt, sodass der Patient keine Schmerzen verspürt. Aber so schnell stirbt ein Mensch nicht…. und das Warten ist bedrückend. Man weiß auf Visite, dass man in ein Zimmer muss, in dem ein Patient liegt, bei dem man nur auf den Tod wartet. Tun kann man nichts mehr für ihn (das wünscht er sich in seiner Autonomie so) – also dreht sich das kurze Gespräch am Morgen über das schöne Wetter, die Frage nach Schmerzen und das Wünschen eines „ganz eines schönen Tages“.

Bedrückende Situation. Aber die Entscheidung wird respektiert. Nur, ob der Patient wusste, dass sein Tod nicht einfach innerhalb der nächsten zwei Tagen nach Ablehnung der OP eintritt und er rasch sterben würde – ich weiß nicht, ob er sich die Situation genau so vorgestellt hat, wie er sie nun erlebt. Er scheint ein Kämpfer zu sein, der trotz der getroffenen Entscheidung nicht loslassen will/kann. Das macht den Prozess nur noch langwieriger und schwieriger.

Irgendwann werden wohl seine Nieren und/oder Leber versagen, vielleicht auch erst sein Herz und dann wird er einschlafen. Auf diesen Moment warten alle.

Orthopaedix

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Autor: Orthopaedix

bones and pain

19 Kommentare zu “Warten auf den Tod

  1. Hm… Standen denn die Chancen mit einer erneuten OP schlecht, dass es diesmal dicht bleiben würde? Ich kann mir so gar nicht vorsrtellen, dass man es als Patient nicht versuchen wollte, solange die Aussichten nicht allzu schlecht sind.

    • die chancen standen nicht schlecht…. aber bei einer OP ist natürlich immer unsicher, wie das Outcome ist. im prinzip hätte man hier mit einer OP garantiert noch was retten können (zumindest versuchen). Aber es gibt viele v.a. alte Patienten, die irgendwann die Lebenslust verlieren und sich dann keine weitere Intervention wünschen…. kann man ab und an auch echt verstehen.

  2. Jemand der eine solche Entscheidung trifft hat meinen absoluen Respekt. Ich kann verstehen wenn man in einem bestimmten Alter einfach keine OP mehr möchte aber dann auch die Konsequenzen zu tragen, puh…

    • Genaus so fühle ich das auch.
      Respekt vor der Entscheidung gepaart mit dem (fast)Wissen, dass ich wohl anders handeln würde. Kampfgeist? Feigheit? Keine Ahnung.

  3. Ist es sehr komisch für dich, einem solchen Patienten zu begegnen? Wenn man selbst das Gefühl hat, dass noch etwas drin gewesen wäre und die Chancen gar nicht mal schlecht gestanden hätten, ist es bestimmt irgendwie frustrierend, den Patienten nach seinen Wünschen zu untertstützen. Man ist in der Medizin ja doch darauf bedacht, Leben zu erhalten.
    Aber ich finde seine Entscheidung wichtig und nachvollziehbar. Ich weiß nur nicht, ob ich an seiner Stelle wirklich dahinter gestanden oder nach einer Woche nicht doch um eine kurative Therapie gebeten hätte. Eine so endgültige Entscheidung zu treffen, ist wirklich mutig.

    • also zu deinem Satz mit „nach einer Woche um kurative Therapie gebeten“ habe ich vor einiger Zeit mal was gebloggt: „Entscheide dich rechtzeitig„…. das Problem ist, wenn du erstmal die „Komforttherapie willst“ und alle Therapie damit auf ein Minimum reduziert wird, gehen deine Chancen auch in den Keller – und nach einer „Verschleppung“ von vielen Tagen wird die erhoffte Rettung wohl leider auch nicht mehr möglich sein, wenn du dich doch wieder umentscheidest.

      Es ist schon schwer mit einem solchen patienten – was soll man denn bei der täglichen Visite groß sagen? Man kann ja nichts Positives sagen, keine Entlassung, keine Fortschritte in der Therapie. Man wünscht einen schönen Tag, fragt, ob heute Besuch kommt und freut sich mit dem patienten über den Sonnenschein. Ich glaube, einigen Oberärzten ist die Situation nicht so ganz angenehm gewesen, so wie sie sich geäußert haben kamen sie damit nicht gut zurecht, den patienten einfach sterben zu lassen. Vielleicht haben manche dann doch gewissensbisse, ob sie das Beste getan haben und alles ihnen mögliche machen konnten – auch wenn der Patient es explizit nicht mehr wollte.

  4. Das ist der Konflikt den wir Tag für Tag in der Klinik erleben und es ist echt belastend und frustrierend soetwas mitzuerleben, gerade bei solch einem Patienten, mit sonst gutem AZ (Allgemeinzustand) und einer guten Prognose.
    Bei meinem ersten Patienten dieser Art war ich kurz vorm Heulen und hatte immer ein schlechtes Gefühl und einen Kloss im Hals beim betreten des Zimmers.

  5. obrigen kommentar bitte löschen, mein Internet hatte Probleme mit dem abschicken.
    Danke

  6. bzw. hier den 2ten Teil:
    Andersherum finde ich es teilweise noch schlimmer, dass Patienten die eine wirklich schlechte Prognose haben, jetzt eigendlich nur immobil im Bett vor sich hervegetieren, vor Jahren als es ihnen noch möglich war eine Willenserklärung abgegeben haben keine lebensverlängernden Maßnahmen erhalten zu wollen, es ihnen aber um keinen Preis gewährt wird zu gehen.
    Da wird ne PEG angelegt, Infusionen ohne Ende infundiert usw. nur damit der Patient nicht unter seinem Regiment verstirbt.

    • Ich stehe Patientenverfügungen, auf die du hier ja ansprichst, ein klein wenig kritisch gegenüber, wenn ich ehrlich bin.
      Ich frage mich immer, wie ein gesunder Mensch (häufig ohne medizinisches Hintergrundwissen) entscheiden kann, wie lange die Ärzte in einer Extremsituation um ihn kämpfen sollen. Es gibt schließlich nicht die eine „Lebensendsituation“, die immer gleich verläuft und auch die Frage, ab wann lebensverlängernde Maßnahmen beginnen und was dazu zählt ist ein weites Feld. Ich weiß nicht einmal, ob ich mir zutrauen würde, diese Entscheidung für mich zu treffen. Woher kann ich jetzt, als gesunde Person, wissen, was ich möchte, wenn ich schwer krank bin – schließlich war ich noch nie in so einer Situation. Daher bin ich der Meinung, dass man Patientenverfügungen vorsichtig und nicht einfach blind folgen sollte, gerade wenn diese schon mehrere Jahre alt sind.

      • Und ja, bevor Einwände kommen, natürlich ist mir klar, dass der Patient ein Recht darauf hat zu entscheiden, was mit seinem Körper/Leben geschieht. Ich frage mich nur, ob ihm immer klar ist, was diese Entscheidung bedeutet.

        • Könnt ihr vielleicht mal einen Blogeintrag zu dem Thema Patientenverfügung machen? Mich würde doch mal sehr interessieren wie mit sowas tatsächlich umgegangen wird.
          Ich bekomme die Patienten ja in der Phase nach dem Krankenhaus mit, einigen geht es „gut“ anderen eher nicht, vor allem auch psychisch. Sie hadern mit ihren Schicksal, ich weiß von einigen, dass sie, sollte ihnen nochmal etwas zustoßen nicht mehr alles getan haben wollen. Andere sind gar nicht mehr in der Lage dass richtig zu äußern, man bekommt es aber ganz genau mit, gerade wenn man sie schon über Jahre hinweg begleitet.

          Ich denke, manchmal ist es mit weniger medizinischem Hintergrundwissen einfacher Entscheidungen zu treffen. Ich selbst beschäftige mich schon eine Weile mit dem Thema, habe aber nicht den Mut eine richtige Entscheidung zu treffen. Dafür weiß ich einfach zu sehr wie schmal der Grat ist zwischen „ich bin hinterher ein Pflegefall“ und „es gibt ein fast perfektes Outcome“. Auf der anderen seite ist es aber doch auch irgendwie „unfair“ solche Entscheidungen ggf. seinen Angehörigen überlassen zu müssen.

          • mal sehen, was wir über die Patientenverfügung herausfinden können 🙂 Ich stimme dir voll und ganz zu, dass es ein schmaler Grat ist zwischen pPflegefall, gutes Outcome und dazwischen… und schwer ist, dass man als Arzt mit der Frage konfrontiert wird, was denn wird – aber es selbst nicht immer genau wissen kann. Woher soll man denn z.B. wissen, ob der Wachkoma-Patient nicht doch nach 20 Jahren aufwachen würde? Das sind richtig schwere Entscheidungen und Ratschläge, die man da treffen muss.

  7. Natürlich wäre ich bei einigen Patientenverfügungen auch kritisch gegenüber und würde mich im Zweifelsfall auch als Aprobierte mit einem Kollegen kurzschließen.
    Im Endeffekt ist es ja immer eine individuelle Entscheidung und diese muss ich mit meinem Gewissen vereinbaren können.
    Mir geht es aber speziell um die Fälle mit allgemein sehr schlechter Prognose wie maligne (bösartigen) Tumoren oder anderen Erkrankungen ab einem bestimmten Verlauf bei denen klar ist, dass der Patient diese nicht überlebt und sich nur quälen wird.
    Ich bin im klinischen Alltag nur manchmal etwas erbost, wenn sich Kollegen bei solchen Patienten über eine Verfügung hinwegsetzen und damit das Leiden verlängern.

    Liebe Grüße
    Jule

  8. Super Artikel! Nur ein kleiner Kommentar: bei Palliativpatienten bitte auch immer die Flüssigkeitsgaben kritisch hinterfragen. Sterbende haben keinen Durst und Infusionen haben eh keinen Einfluss aufs Durstgefühl. Man erhöht nur die Gefahr von Überwässerung, Lungenödem usw. – Also: besser auf gute Mundpflege achten!

  9. p.s.: „Komforttherapie“ scheint mir übrigens eine (zugegebenermaßen etwas eigenwillige) Übersetzung des Begriffes „Tender Loving Care“ zu sein – Letzterer ist inzwischen nicht nur im englichsprachigen Klinikalltag sondern auch in der Fachliteratur verbreitet.

    • das kann gut sein – die Schweizer übersetzen halt lustig 😉 Aber Komforttherapie hat irgendwie auch was „schönes“ – englisch zu bezeichnen in dieser Situation auf Station finde ich weniger schön als wenn man sagt: „der Patient bekommt seine Komforttherapie“ 🙂

  10. Alles gut, alles richtig, keine Debatten sondern Respekt für alle Beteiligten. Keine Smilies, hier unsensibel… Würde, Gehen lassen unter Ausschluss der heutigen USER – die in so einer Situation einer wirklich braucht! Weiß er um sein Netz-Sterben?

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