Arzt an Bord

Zu Risiken und Nebenwirkungen…..

Patienten-Fallvignette Hyponatriämie

Ein Kommentar

Anamnese:

Patient S., 59 Jahre, bekannte chronische Hepatitis C-Infektion der Leber und daraus folgender Leberzirrhose. Behandlung im Rahmen einer Studie u.a. mit Ribavirin und Interferon. Letzter Zyklus der Studientherapie vor 4 Wochen.
Aktuell stationär aufgrund Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Schwäche und leichter Gelbfärbung (Ikterus).
EKG und Röntgen der Lunge unauffällig. Im Aufnahme-Labor findet sich eine Blutarmut (Hämoglobin-Anteil (roter Blutfarbstoff, der für den Sauerstofftransport gebraucht wird) bei 8 g/dl (normal für Männer: > 13 g/dl) sowie leicht erhöhte Nierenwerte.

klinisches Procedere:

Aufgrund der vorliegenden Blutarmut entschloss man sich zur Transfusion von zwei Blutkonserven. Zur Behandlung der leicht erhöhten Nierenwerte und des leichten Wassermangels wird zusätzlich täglich ca 500 ml Kochsalz über die Vene geleitet. Absetzen eines der beiden Wassertabletten und Reduktion der Dosis des zweiten Wassermittels, um eine Austrocknung zu verhindern und der drohenden Nierenschädigung vorzubeugen.

Dem Patienten geht es nach Transfusion des Blutes ein wenig besser. Er beklagt ab und an Oberbauchschmerzen, sodass eine Magenspiegelung angeschlossen wird. Es zeigt sich eine leichte Entzündung der Magenschleimhaut, die mittels „Magenschutz“ (Omeprazol) behandelt wird.

Zur Kontrolle der weiterhin bestehenden Schlappheit und Schwäche Abnahme eines großen Labors mit Beachtung von Cortison-, Schilddrüsenhormonen- und anderer Hormondrüsenhormonen-Spiegel. Es fällt eine Überladung mit Vitamin B12 sowie ein erhöhtes Prolaktin (wiki) auf. Zum Ausschluss eines Tumors (bösartig und gutartig) der Hirnanhangsdrüse, die das Prolaktin produziert, wird ein MRT des Schädels durchgeführt. Kein auffälliges Ergebnis. Damit vorerst keine weitere Diagnostik in diese Richtung indiziert.

Weiterhin fällt im Routinelabor eine Hyponatriämie auf, d.h. der Patient hat eine zu niedrige Natriumkonzentration im Blut. Diese Hyponatriämie kann mittels der Hormondiagnostik nicht erklärt werden (da alle Werte der Hormondrüsen normal sind, die Auswirkungen auf den Natriumhaushalt hätten und auch alle anderen Laborparameter inzwischen größtenteils in Ordnung sind).

Es bleibt ein Rätsel, warum trotz der Infusionen von Kochsalz (Natrium-Chlorid-Lösung) der Natriumspiegel noch immer zu niedrig ist (und der Patient anhaltend schwach bleibt). Bei der Visite wird ein leichter Aszites (Bauchwasseransammlung) erkennbar.

Was kann Ursache der Hyponatriämie sein und wie sollte das weitere Procedere aussehen? (Lösung bei Klick auf „Weiterlesen“)

Zunächst berechnete man das „Freie Wasser Defizit“ nach folgender Formel:

FWD = 0,6 * Körpergewicht [kg] * {(Natrium(Blut)/140) – 1}

(Onlinerechner u.a. hier: www.medcalc.com/freewater.html)

Es fiel auf, dass ein Überschuss an Wasser von 6 Liter im Patienten bestand.

Daraufhin berechnete man das Natrium-Defizit anhand folgender Formel:

Natrium-Defizit = Körperwasser * Körpergewicht * (gewünschte Na-Konzentration – aktuelle Natriumkonzentration)
(Körperwasser = 0.6 bei Männern und 0.5 bei Frauen)

(Onlinerechner u.a. hier: www.mdcalc.com/sodium-deficit-in-hyponatremia)

Beim dargestellten Patienten fand sich ein Natriumdefizit von beinahe 600 mEq.

bestehende Probleme:

a) Zunehmendes Bauchwasser im Patienten – wohl aufgrund Überwässerung des Körpers durch die Kochsalzinfusionen in Kombination mit der Leberzirrhose
b) Hyponatriämie und deutlicher Natriummangel (Salzmangel)
c) anhaltende Schlappheit und Antriebslosigkeit des Patienten

Lösungen:

ad a) Punktion des Aszites, Abziehen von knapp 1,5 Litern Bauchwasser. Absetzen der Kochsalzinfusionen. Wieder (vorsichtiges) Ansetzen der Wassertabletten um vorhandenes überschüssiges Restwasser aus dem Patienten über die Nieren ausscheiden zu lassen.
ad b) eine Hyponatriämie kann bei vorliegender Konstellation nicht ausreichend ausgeglichen werden. Optionen zum möglichen therapeutischen Ausgleich sind Kochsalzinfusionen (die wegen Problem a) wegfallen), Natriumsalztabletten (die keine studienbasierten Nutzen bringen) oder Salzzufuhr (ebenfalls unsicher und dem Patienten nicht zuzumuten (wer trinkt freiwillig z.B. reines Salzwasser?)). Weitere Möglichkeit: Wasserrestriktion mit Begrenzung der maximalen täglichen Trinkmenge auf z.B. 500ml pro Tag. Schwer durchzuhalten.
ad c) Besserung des Natriumspiegels geht einher mit Besserung der Schlappheit und Antriebslosigkeit

Zusammenfassung des Falls:

Aufgrund der Leberzirrhose bestand bei Herrn S. eine ausgeprägte Hyponatriämie, einhergehend mit Schwäche, Schlappheit und Antriebslosigkeit. Eine bestehende  Blutarmut konnte mittels Blutkonserven erfolgreich ausgeglichen werden. Zur Behandlung der Hyponatriämie hätten die Wassertabletten nicht abgesetzt werden sollen, da dadurch in Kombination mit den zugeführten Kochsalzinfusionen ein Verdünnungseffekt zu Tage trat, der noch niedrigere Natriumspiegel hervorrief. Die Punktion des Bauchwassers brachte subjektive Entlastung des Patienten, im Folgenden besserte sich unter Absetzen der Infusionen und wieder Ansetzen der Wassertabletten der Natriumspiegel. Die Antriebslosigkeit und Schwäche des Patienten ging zurück.

Take-Home-Message:

– Bei Leberzirrhose immer an begleitende Möglichkeit der Hyponatriämie denken und für deren Therapie Finger weg von Kochsalzinfusionen oder Herumspielen an Wassertabletten-Dosen. Erst nachdenken, dann handeln!

– Hätte man nur die Blutkonserven infundiert und den Rest der vorbestehenden Therapie in Ruhe gelassen, wäre Herr S. vielleicht schneller wieder entlassen worden.

Das ist die Innere Medizin. Man muss immer detektivisch in alle Richtungen denken, weil man sich nie sicher sein kann, dass „Standardlösungen“ (wie die Kochsalzgabe bei drohendem Nierenversagen) bei jedem Patienten zum Erfolg führen.

– Orthopaedix

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Autor: Orthopaedix

bones and pain

Ein Kommentar zu “Patienten-Fallvignette Hyponatriämie

  1. Bei einer Behandlung von Erwachsenen mit Hyponatriämie als sekundäre Folge des Syndroms der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH) würde sich der Wirkstoff Tolvaptan anbieten. Nachteil: Echt teuer!
    Zugegeben ist es für eine akute Hyponatriämie-Behandlung nicht geeignet. (Zitat: „Tolvaptan wurde im Zusammenhang mit einer dringenden Notwendigkeit für eine akute Erhöhung des Serumnatriumwerts noch nicht untersucht. Bei diesen Patienten ist eine alternative Behandlung in Erwägung zu ziehen.“) Aber da es so halbwegs zum Thema – und auch zur Onkologie – passt, wollte ich es nicht unerwähnt lassen….

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